[치매보험금]AIG 치매보장특약약관 2009 AIG AIA생명 후유장해보험금

[치매보험금]AIG 치매보장특약약관 2009 AIG AIA생명 후유장해보험금

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635644

[우울증자살, 재해상해사망보험금 손해사정사례]우울증에피소드로 유서작성후 목멤(액사)자살, 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 우울병에피소드로 유서작성후 목멤 자살한 경우 재해사망보험금 인정사례입니다.

피보험자가 우울증으로 목멤(액사)자살하여 피보험자유족(재해사망보험금청구권자)이 재해사망보험금을 청구하였으나, 보험회사에서 00손해사정회사에 조사의뢰후 유선상으로 피보험자가 작성한 유서가 있으므로 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하여 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 하자 본 손해사정사에게 의뢰하여 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

본 건은 피보험자가 버스승객으로 차량간 후미충돌사고로 버스에 앉아있던 승객이 이마를 앞좌석에 부딛쳐 경추의 염좌 및 긴장, 이마부위열상 등 경미한 교통사고로 인한 진단이었는데, 교통사고 수상이후 약1개월 경과이후부터 상세불명의 정서적 쇼크 및 스트레스상태로 일반의원에서 치료를 받기 시작하여 점점 악화되어 우울증에피소드로 발전하였고, 자해행위가 있었으며, 주요우울장애(중증의 우울성에피소드)로 정신과치료를 받던 중 유서(메모지에 가족들에 미안하다는 내용)를 남기고 자택의 욕실 샤워부스에 스카프로 목메 자살한 사고로서 교통사고후유증으로 인한 자살로 인정되어 교통사고 손해배상금 뿐만이아니라 교통재해(상해)사망보험금도 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635628

[농약음독 자살보험금]척추협착증 통풍 우울증 알콜의존증 등으로 농약먹고 자살한 경우 보험금청구권소멸시효 관계없이 수령한 재해사망보험 손해사정사례 No7051.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

본 건은 00생명보험의 무배당 변액유니버셜종신보험의 재해사망보험금의 손해사정사례입니다.

변사자는 최근 회사원으로 회사경영이 어려워져 감원 및 보너스삭감, 일반직을 현장직에 투입 등으로 이직을 고려할 정도로 심한 스트레스를 받고 있었으며, 사고당일 저녁 횟집에서 부부가 소주 5병을 나눠마시고 자택에서 사소한 말다툼이 커져 집기를 집어던지고 욕설 및 폭행 등으로 격렬한 부부싸움중 경찰이 출동하면서 갑자기 자택 아파트창문을 열고 투신 자살한 사건으로 변사자는 기왕병력이 고혈압 정도 였으며, 우울증 등 정신질환은 없었고, 술은 일주일에 2-3회 소주 약1-2병 정도 자주마시는 편이었습니다. 사고당시 소주5병을 부부가 나눠마셨을 경우 변사자의체중 85Kg, 소주2병반(소주-처음처럼,360ML 17.5도) 위드마크공식에 의한 혈중알콜농도는 약0.2113%로서 중등도명정상태로 확인되었는데, 중등도명정상태는 안면이 창백해지고 사고력이 떨어지며 주의력이 산만하여지고 판단능력이 저하되며, 말은 불명확해지고 피부감각은 둔해지며 운동실조가 온다는 의학적판단이 있습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]유방암으로 치료중 수술후유증으로 극심한 통증 스트레스 및 우울증으로 목맴 자살한 사건에서 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 유방암으로 전절제술후 척추 전이되어 항암치료 및 마약성 진통제로 치료중 주요우울장애(중등도 우울증에피소드) 발병하여 치료중 자택에서 목멤 자살하여 유족이 재해사망보험금 청구하였으나 거절한 사안에서 본 손해사정사 위임받아 재청구하여 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

변사자 유족측은 변사자가 000생명보험회사에서 무배당 뉴프라임라이프종신보험, 무배당 Standby행복테크보장보험Ⅱ, 1형, 무배당 파랑새존보장보험(만기환급형)을 가입되어 있어 2014년 사망당시 재해사망보험금을 청구하였으나 고의로 선택한 자살로서 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하였습니다. 자살보험금분쟁이 언론에 보도되면서 확인차 문의해와 본 건을 진행하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

'자살보험금', 미래에 발생할지 모를 위험을 담보하는 보험에서 사망보험금으로서 자살보험금을 지급여부를 둘러싼 논쟁은 끊임없이 지속되고 있습니다. 원칙적으로 자살은 발생가능성이 확정된 있는 사고로서 보험사고로 담보할 수 없는 것은 명확합니다. 다만, 보험회사에서 자살도 특정한 조건(비의도적자살 및 의도적 자살)을 붙여 사망보험금이나 상해사망,재해사망보험금을 지급하도록 보험약관에 규정해서 보험상품을 팔았기 때문에 자살의 경우에도 해당사망보험금을 지급해야 되는것입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635429

[우울증자살, 재해사망특약 재해사망보험금 손해사정사례]우울증을 앓고있던 피보험자가 술을먹고 부부싸움중 흥분상태에서 농약을먹고 사망한 사고로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 본 사고는 우울증을 앓고 있던 피보험자가 술을 먹고 부부싸움후 농약을 먹고 자살한 사고로서 피보험자 유족측이 자살보험금으로 상해(재해)사망보험금을 청구하여 수개월간 다투었으나, 최종적으로 00손해보험회사에서 고의자살로 재해사망보험금을 지급할수 없다는 안내를 받은 이후 본 손해사정사에게 의뢰하여 약5개월간의 우연한자살을 둘러싼 상해사망여부에 대한 입증과 면책사유인 고의자살과의 입증관련 조사와 보험법리에 대한 논쟁끝에 재해사망보험금을 수령한 사례입니다.[본건은 손해보험회사의 재해사망특약 5년갱신계약으로 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례임]

[치매보험금]AIG 치매보장특약약관 2009 AIG AIA생명 후유장해보험금

무배당 치매보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 제1항의 규정에 불구하고 주계약의 보장개시일 이후에 계약자가 이 특약을 청약하는 경우에도 회사의 승낙을 얻어 주계약에 부가하여 이 특약을 체결할 수 있습니다.
제2조【특약의 소멸】
① 다음 각호의 사유가 발생한 경우 이 특약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
1.
주계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우
2.
이 특약의 피보험자(보험대상자)가 사망 또는 장해분류표(별표4 “장해분류표” 참조, 이하 “장해분류표”라 합니다.) 중 동일한 재해(별표3 “재해분류표”에서 정하는 재해, 이하 “재해”라 합니다.) 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우
3.
이 특약의 보험금지급사유가 더 이상 발생하지 않을 경우
② 이 특약의 피보험자(보험대상자)가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우 동조 제1항 제2호에도 불구하고 주계약이 소멸되지 아니하는 때에는 이 특약의 효력은 소멸되지 아니합니다.
제3조【특약의 무효】
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 특약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
1.
타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우
2.
만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
3.
피보험자(보험대상자)가 계약일로부터 제10조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항에서 정한 치매보장개시일의 전일 이전에 제13조(“중증(重症)치매상태”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “중증(重症)치매상태”로 진단확정되는 경우
제4조【피보험자(보험대상자)의 범위】
이 특약의 피보험자(보험대상자)는 주계약의 피보험자(보험대상자)로 합니다. 다만, 주계약이 2인(3인, 多人)보장보험일 경우에는 주계약의 계약자, 주피보험자(주된 보험대상자)와 종피보험자(확장 보험대상자)중 1인을 선택하여 이 특약의 피보험자(보험대상자)로 합니다.
제5조【약관교부 및 설명의무 등】
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정
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된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결하고 전자거래기본법에서 규정하는 절차에 따라 약관 및 계약자 보관용 청약서를 전자문서로 송신하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 수신하였을 때에는 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 또한, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음 각호의 사항을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항 단서의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1.
보험계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 보험계약의 경우
2.
보험계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험계약자의 법정상속인인 보험계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제6조【특약 내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 이 특약도 주계약의 변경 내용에 따라 같은 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
③ 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제16조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제7조【예정위험률의 변경에 따른 보험료 및 보험금의 변동】
① 회사는 계약 체결 후 5년이 지난 때부터 예정위험률의 조정이 필요한 경우에 금융위원회의 인가를 얻어 예정위험률을 변경하여 적용할 수 있습니다.
② 제1항에 따라 예정위험률을 변경하는 경우에는 변경하기 15일 이전까지 예정위험률의 변경사유 및 변경으로 인한 보험료, 보험가입금액 또는 보험금의 변동 내역 등에 대하여 계약자에게 서면으로 알려 드립니다.
③ 제1항에 의하여 예정위험률이 변경된 경우에는 변경시점부터 장래에 향하여 변경된 위험률을 기준으로 보험료 및 책임준비금을 계산합니다.
④ 계약자가 보험료 인상분과 “책임준비금 인상분”을 일시에 납입 또는 잔여 보험료 납입기간(단, 일시납과 보험료 납입이 완료된 경우에는 일시에 납입)동안 납입하는 경우에는 보
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험금 또는 보험가입금액을 감액하지 아니합니다.
⑤ 제4항에도 불구하고, 제1항의 예정위험률 변경으로 보험료 또는 책임준비금이 인상된 경우에 변경후 인상분을 납입하지 않았을 경우 회사가 정한 방법에 따라 보험금 또는 보험가입금액을 감액하여 적용합니다.
제8조【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제16조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 이 특약이 해지된 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제9조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 제10조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항의 규정에 의한 보장개시일부터 주계약의 보험기간 만료일까지로 합니다. 그러나 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주계약의 보험기간 이내에서 이 특약의 보험기간을 따로 정한 경우에는 제10조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항의 규정에 의한 보장개시일부터 그 기간의 만료일까지로 합니다.
제2관 보험료의 납입 (계약자의 주된 의무)
제10조【보험료의 납입 및 회사의 보장개시일】
① 이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 합니다. 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다. 그러나 제1조 (특약의 체결 및 효력) 제2항에 의하여 이 특약을 체결할 경우, 주계약의 보험료 납입이 완료되었을 때에는 특약의 보험료를 일시에 납입하여야 하며, 주계약의 보험료 납입기간 중일 때에는 회사에서 정한 별도의 방법에 따라 제1회 특약의 보험료를 정산한 다음 차회 이후의 보험료는 주계약 보험료와 함께 납입하여야 합니다.
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 그러나 제1조(특약의 체결 및 효력) 제2항의 경우에는 특약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 특약이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
③ 제2항에도 불구하고, 이 특약의 “중증(重症)치매상태”로 인한 보장개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 만 2년이 되는 날의 다음날(이하 “치매보장개시일”이라 합니다.)로 합니다. 다만, 제5차 개정 한국표준질병·사인분류 중 별표2(치매 분류표)에서 정한 질병이 없는 상태에서 재해로 인한 뇌의 손상을 직접적인 원인으로 “중증(重症)치매상태”가 발생한 경우에는 제2항에서 정한 보장개시일을 “치매보장개시일”로 합니다.
제11조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되는 경우에는 이 특약도 함께 해지됩니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우 회사는 주계약에 정한 보험료 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 이 특약이 해지된 경우에는 계약자의 청구에 의하여 회사는 해약환급금을 지급합니다.
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제12조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
제3관 보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제13조【“중증(重症)치매상태”의 정의 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서 “중증(重症)치매상태”라 함은 피보험자(보험대상자)가 계약일 이후에 발생한 재해 또는 “제5차 개정 한국표준질병·사인분류 중 별표2(치매 분류표)에서 정한 질병”으로 인하여 치매보장개시일 이후에 “중증(重症)치매(organic dementia) 상태”가 되고 이로 인하여 “인지기능의 장애”가 발생한 상태를 말합니다.
② 제1항에서 정한 “인지기능의 장애”라 함은 다음 중 제1호에서 정한 한국형간이인지기능[MMSE-K(Mini-mental state examination, Korean version), 1989년]의 선별검사 결과가 19점 이하(단, 이와 동등하다고 국내 의학계에서 일반적으로 인정되는 검사 방법을 사용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포함합니다)이고 동시에 다음 중 제2호에서 정한 CDR 척도(Clinical dementia rating scale, 2001년) 검사 결과가 3점 이상(단, 이와 동등하다고 국내 의학계에서 일반적으로 인정되는 검사 방법을 사용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포함합니다)에 해당되는 상태로서 그 상태가 치매보장개시일 이후에 발생하고 발생시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태를 말합니다.
1.
“한국형간이인지기능(MMSE-K, 1989년)”은 인지기능 선별검사로서 점수의 범위는 0~30점까지이며, 점수가 낮을수록 중증(重症)을 의미합니다.
2.
“CDR 척도(1996년)”는 치매관련 전문의가 실시하는 전반적인 인지기능 및 사회기능정도를 측정하는 검사로서 전체점수구성은 0, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5로 되어 있으며, 점수가 높을수록 중증(重症)을 의미합니다.
③ “중증(重症)치매상태” 발생시의 진단은 피보험자(보험대상자)를 진료하고 있는 해당분야 전문의 자격증을 가진 의사에 의해 객관적인 소견을 기초로 내려져야 하며, 그 진단일부터 90일이 지난 이후에 회사가 피보험자(보험대상자)의 “중증(重症)치매상태”가 계속하여 지속되었음을 확인함으로써 제1항에서 정한 “중증(重症)치매상태”로 최종 진단확정 됩니다.
④ 제1항에도 불구하고 “정신분열병이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애” 및 “알콜중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 인지기능의 장애”는 보장대상에서 제외합니다.
제14조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 치매보장개시일 이후에 “중증(重症)치매상태”로 최종 진단확정되었을 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 치매진단자금(별표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다.
제15조【보험금 지급에 관한 세부규정】 8
①보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 질병으로 보험금 지급 사유가 발생한 경우에 청약일부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우는 보장에서 제외합니다.
③ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 발생한 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 경과한 이후에는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보장하여 드립니다.
④ 제3항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’이라 함은 제11조(보험료의 납입연체시 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑤ 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))에서 정한 특약의 부활(효력회복)이 발생한 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 제2항 내지 제4항을 적용합니다.
제16조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제17조【계약전 알릴의무 위반에 의한 특약의 해지】
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 계약전 알릴의무를 위반하여 회사가 주계약을 해지하였거나 보장을 제한한 경우에는 이 특약도 해지되거나 보장이 제한됩니다.
② 이 특약의 부가시 이 특약에 대하여도 계약전 알릴의무가 있으며 중요한 사항에 해당하는 계약전 알릴의무를 위반한 경우에 회사는 이 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
③ 제1항 또는 제2항에 의하여 이 특약을 해지하였을 때에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 돌려드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제18조【보험금 지급사유의 발생통지】
① 보험수익자(보험금을 받는 자)는 입원 또는 수술급여금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
② 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제1항의 통지의무를 고의로 지체함으로 인하여 의료비, 기타의 비용이 증가한 때에는 회사는 그 증가된 비용을 급여금으로 지급하지 아니합니다.
제19조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약
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환급금을 청구하여야 합니다.
1.
청구서 (회사양식)
2.
사고증명서(진단서 등)
3.
“중증(重症)치매상태”에 대한 진단서 및 피보험자(보험대상자)의 생존 사실을 증명할 수 있는 피보험자(보험대상자)의 주민등록등본 등
4.
신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
5.
기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 수령 또는 계약자가 해약환급금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제20조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제19조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고, 그 서류를 접수한 날[단, 보험금의 경우 접수한 날이 제13조(“중증(重症)치매상태”의 정의 및 진단확정) 제3항에서 정한 “중증(重症)치매상태”의 최종 진단 확정일을 경과하지 않은 경우에는 그 최종 진단 확정일을 서류를 접수한 날로 봅니다. 이하 같습니다.]부터 3영업일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제17조(계약전 알릴의무 위반에 의한 특약의 해지) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
③ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 피보험자(보험대상자)의 동의를 얻어 “제3의 의사”를 정하고 그 “제3의 의사”의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 정하는 “제3의 의사”는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
④ 회사가 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별표5 “보험금 지급시의 적립이율 계산”과 같습니다.
⑤ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제6관 기타사항
제21조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약도 단체취급특약의 규정을 따
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릅니다.
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(별표1)
보험금 지급기준표
(특약보험가입금액 1구좌 기준)
지 급 명 칭
지 급 사 유
지 급 금 액
치매진단자금
(약관 제14조)
보험기간 중 치매보장개시일 이후에 “중증(重症)치매상태”로 최종 진단확정 되었을 때
(최초 1회한)
100,000원
㈜ 1. 이 특약의 치매보장개시일은 계약일(부활(효력회복)일)부터 계약일(부활(효력회복)일)을 포함하여 만 2년이 되는 날의 다음날입니다. 다만, 별표2(치매 분류표)에서 정한 질병이 없는 상태에서 재해로 인한 뇌의 손상을 직접적인 원인으로 “중증(重症)치매상태”가 발생한 경우에는 계약일(부활일)을 보장개시일로 합니다.
2. 치매보장개시일의 전일 이전에 “중증(重症)치매상태”로 진단확정이 된 경우에는 특약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
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(별표2)
치매 분류표
약관에서 정하는 치매로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명
분류번호
1. 알쯔하이머병에서의 치매
2. 혈관성 치매
3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매
4. 상세불명의 치매
5. 치매에 병발된 섬망
F00
F01
F02
F03
F05.1
㈜ 1. 제6차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 정신분열병이나 우울증과 같은 정신 질환으로 인한 인지기능의 장애 및 알콜중독, 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 인지기능의 장애는 보장대상에서 제외합니다.
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(별표3)
재 해 분 류 표
1. 보장 대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- 수분결핍(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적개입” 중 법적처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U49, U80~U89)에 해당하는 질병
㈜ ( )안은 제5차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행)상의 분류번호이며, 제6차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함합니다.

출처 : 생명보험협회 www.klia.or.kr

/ 손해보험협회 www.knia.or.kr

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