[상해사망보험금 암사망 암후유증 질병사망 병사 외인사 자살상해사망보험금]삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보험약관 2014

[상해사망보험금 암사망 암후유증 질병사망 병사 외인사 자살상해사망보험금]삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보험약관  2014

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

2014. 2. 3일부터 적용
보험약관
NEW 수퍼플러스 라이프+
무 배 당 삼 성 화 재 통 합 보 험 N E W 수 퍼 플 러 스 (1402) 라 이 프 +

보험용어 해설
보험약관
보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규
정한 것
보험증권(보험가입증서)
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서
보험계약자
보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
피보험자(보험대상자)
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
보험수익자(보험금을 받는 자)
보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 경우 회사에 대하여 보험금의 지급을 청구할 수 있는 사람
보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
보장개시일(책임개시일)
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
보험계약일
보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일
보험금
피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험
회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
보장보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료
적립보험료
회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료
적립부분 순보험료
적립보험료에서 계약체결비용 및 계약관리비용을 제외한 금액
책임준비금
장래의 보험금 또는 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중
일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
해지환급금
계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액
보험나이
1) 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 월 단위까지 계산 후, 6개월
미만은 버림, 6개월 이상은 반올림한 나이
2) 계약일 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가함
[갱신형] 특별약관(실손의료비 제외)
최초 보험가입 후 3년마다 갱신을 통해 보통약관의 보험나이 100세 또는 80세 계약해
당일까지 보장해 주는 보장
Ⅰ- 5
주요내용 요약서
자필서명
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지
못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을
생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.
청약철회
보험계약자는 계약을 청약한 날부터 15일 이내에 그 계약의 청약을 철회할 수 있으며,
통신판매 계약의 경우에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습
니다. 이 경우 납입한 제1회 보험료를 돌려 드립니다.
계약취소
계약청약시 보험약관과 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 전달받지 못하였거나
약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음)
또는 전자서명을 포함함)을 하지 아니한 때에는 보험계약자는 청약일부터 3개월 이내
에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보
험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금
액을 더하여 지급합니다.
계약의 무효(신체보장 관련)
아래에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입
한 보험료를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상
자)의 서면동의를 얻지 아니한 경우
- 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우
- 계약체결시 피보험자(보험대상자)의 나이가 계약에서 정한 나이에 미달되었거나 초
과되었을 경우
계약의 무효(배상책임 관련)
계약을 맺을 때에 보험사고가 이미 발생하였을 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으
며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
계약의 소멸
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이
상 발생할 수 없는 경우, 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
Ⅰ- 6
보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항
보험계약자가 제2회 이후의 보험료의 납입을 연체하는 경우 회사는 14일 이상의 기간
을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 납입최고(독촉)하고 그 때까지 해당보
험료를 납입하지 않을 경우 계약이 해지됩니다.
해지계약의 부활(효력회복)
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 보험계약
자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을
청약할 수 있습니다. 회사는 피보험자(보험대상자)의 건강상태, 직업, 직무 등에 따
라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나
보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
해지계약의 부활(효력회복)에 의해 보험계약이 다시 효력을 갖더라도, 보험계약의 부
활(효력회복)시점 이전에 발생한 사고는 보상을 받지 못합니다.
중도인출
계약자는 계약일부터 2년 이후 계약이 유효한 경우 매보험년도마다 4회에 한하여
“보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산된 인출시점의 적립부분 해지환급
금(단, 보통약관 해지환급금이 적립부분 해지환급금보다 적은 경우에는 보통약관 해
지환급금을 한도로 하며, 이 약관에서 정한 보험계약대출이 있을 경우 그 원리금합계
액 및 이미 중도인출을 한 경우 그 금액을 공제한 후의 잔액을 기준으로 함)의 80%한
도 내에서 인출할 수 있습니다.
계약 전ㆍ후 알릴 의무
① 계약 전 알릴 의무
보험계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 보험에 가입하실 때 청약서
의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명을 포함
함)을 하셔야 합니다.
(단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다)
② 상해보험계약 후 알릴 의무
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이
회사에 알려야 합니다.
- 피보험자(보험대상자)가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로
변경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용
하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우
③ 알릴 의무 위반의 효과
약관에 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
※보험계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.
Ⅰ- 7
보험금의 지급
신체손해에 관한 보험금은 회사가 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하
고 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험
금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급일 초과가 명백히 예상되는 경우 구체적인
사유와 지급예정일 등을 피보험자(보험대상자) 또는 수익자(보험금을 받는 자)에게
통지하여 드립니다. 배상책임손해에 대한 보험금은 회사가 보험금 청구서류를 접수한
때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하
고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 지급하여 드립니다.
만약 지급일 내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지급일까지의
기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.
대위권 (배상책임 관련)
회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서 아래의 권리를
가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자(보험대상자)가 입은 손해의 일부인
경우에는 피보험자(보험대상자)의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를
가집니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해
배상청구권
2. 피보험자(보험대상자)가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는
그 대위권
공시이율 관련
공시이율은 보험업감독규정에 따른 운용자산이익률과 객관적인 외부지표금리를 가중
평균하여 산출한 공시기준이율에 조정률을 가감하여 90~110% 범위 내에서 결정되며,
매월 회사의 인터넷 홈페이지(http://www.samsungfire.com)를 통해 공시합니다.
이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약·발췌한 것이므로, 기타 자세한 사항
은 무배당 삼성화재 통합보험 수퍼플러스(1402) 라이프+ 의 보험약관을 참조하시기
바랍니다.
Ⅰ- 8
가입자 유의사항
□ 보험계약관련 특히 유의할 사항
√『보험계약 관련 유의사항』
보험계약 전 알릴 의무 위반
- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수
있습니다.
- 과거 질병 치료사실 등을 보험모집인에게 구두(말)로만 알린 경우에는 보험회사
에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니
다.
- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 판
매자의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야
하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.
부활(효력회복)계약의 암보장 개시일
- 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다.
부활(효력회복)계약의 중대한 질병치료비 개시일
- 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다.
부활(효력회복)계약의 장기요양상태 보장개시일
- 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, 상해를
직접적인 원인으로「장기요양상태」가 발생한 경우에는 부활(효력회복)일을 "장
기요양상태 보장개시일"로 합니다.
건강보험
- 이 보험이 상해 등 외래의 사고만을 보험금 지급대상으로 하는지, 질병도 보험금
지급대상으로 하는지, 몇 세까지 보장하는지 등 구체적인 보험금 지급사유를 반
드시 확인하시기 바랍니다.
- [갱신형] 특별약관은 갱신시 적용요율의 변동(의료비 상승, 위험률 변동 등)에
따라 갱신보험료가 인상될 수 있습니다.
Ⅰ- 9
배상책임 관련 보장
- 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없을 때에는 반드시 이를
회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사
실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없으며, 보험사고가 발생
한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에
는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니하는 범위안에서 회사에 보험금의 지
급을 청구할 수 있습니다.
[갱신형] 특별약관(실손의료비 제외)
- [갱신형] 특별약관의 보험기간은 3년만기(전기납)로, 최초 가입후 3년마다 갱신
을 통해 보험나이 100세 또는 80세까지 보장받을 수 있습니다.
- [갱신형] 특별약관의 보험료는 매 3년마다 갱신시 연령증가 및 적용요율의 변동
(위험률 변동 등)에 따라 인상될 수 있으며, 갱신시에는 인상된 갱신보험료를 추
가로 납입하여야 계약이 정상유지 됩니다.
[갱신형] 실손의료비 특별약관
- [갱신형] 실손의료비 특별약관의 보험기간은 1년만기(전기납)로, 최초 가입후 1년
마다 갱신을 통해 최고 15년까지 보장받을 수 있습니다.
- [갱신형] 실손의료비 특별약관의 보험료는 매 1년마다 갱신시 연령증가 및 적용
요율의 변동(의료비 상승, 위험률 변동 등)에 따라 인상될 수 있으며, 갱신시에
는 인상된 갱신보험료를 추가로 납입하여야 계약이 정상유지 됩니다.
- 계약자는 이 계약의 자동갱신(최고 14회) 종료후에 재가입하실 수 있으며, 재가
입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료비 특별약관 중에서 선택하여 재가입하실
수 있습니다. 다만, 재가입 시점의 표준약관을 적용하기 때문에 보장내용 및 보
장금액 등은 변경될 수 있습니다.
※ 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는 거절할 수 있으며, 거절시
에도 계약자는 재가입 직전계약과 동일한 보험계약으로 재가입 가능합니다.
- 재가입 주기(보장내용 변경주기)는 15년이며, 재가입을 통해 보장받을 수 있는
최대 기간은 보험나이 100세 계약해당일까지 입니다.
면책기간 및 감액지급 관련 특별약관에 관한 사항
- 암 사망 및 고도후유장해(단, 기타피부암, 갑상선암 제외), 암 진단비(단, 기타
피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양 제외), [갱신형] 암 진
단비(단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양 제외),
[갱신형] 암 입원일당(1일이상)(단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자
리암, 경계성종양 제외), [갱신형] 고액치료비암 진단비, [갱신형] 항암·방사선
Ⅰ- 10
약물 치료비(단, 기타피부암, 갑상선암 제외), [갱신형] 암 최초수술비(유사암제
외), [갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한) 및 [갱신형] 중대한 질병치료비 특
별약관을 가입한 경우 최초 보험가입 또는 부활(효력회복) 후 일정기간 보장하지
않는 기간이 90일입니다.
- 암 사망 및 고도후유장해, 암 진단비, 뇌출혈 진단비, 급성심근경색증 진단비,
[갱신형] 암 진단비, [갱신형] 항암·방사선 약물 치료비, [갱신형] 암 최초수술
비(유사암제외), [갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한), [갱신형] 유사암 수술
비(3회한), [갱신형] 고액치료비암 진단비, [갱신형] 뇌출혈 진단비, [갱신형]
급성심근경색증 진단비, [갱신형] 만성당뇨합병증 진단비, [갱신형] 중대한 질병
치료비, [갱신형] 소액 질병치료비 특별약관은 최초 보험가입 후 1년 미만에 보
험금 지급 사유가 발생한 경우 50% 감액 지급하는 보장입니다.
면책기간 관련 특별약관에 관한 사항
- [갱신형] 장기요양지원금 특별약관을 가입한 경우 "장기요양상태 보장개시일(책
임개시일)"은 최초 보험가입 또는 부활(효력회복) 후 일정기간 보장하지 않는 기
간이 90일입니다. 다만, 상해를 직접적인 원인으로「장기요양상태」가 발생한 경
우에는 해당하지 않습니다.
- 노인장기요양보험 관련 법령 및 규정의 개정 등이 보험금 지급사유에 영향을 미
칠 경우 회사는 금융위원회의 승인을 얻어 계약의 내용을 변경하여 적용할 수 있
습니다. 이 경우 변경하기 30일 이전까지 변경 내용에 대하여 계약자에게 서면,
전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
√『해지환급금 관련 유의사항』
○ 보험은 은행의 저축과 달리 위험보장과 저축을 겸비한 제도로 계약자가 납입한
보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 지급되는 보험금으로,
또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 경비(모집수수료, 계약유지관리비용
등)로 사용되므로 중도해지시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나
없을 수도 있습니다. 또한, 해지환급금은 보장성 공시이율Ⅱ의 변경, 계약내용
의 변경, 보험료 실제 납입일자, 중도인출여부 등에 따라 달라질 수 있습니다.
□ 보험금 지급관련 특히 유의할 사항
암 관련 보장
- 보험나이 15세 이상이 암관련 보장에 가입한 경우 최초 보험가입 또는 부활(효력
회복)일부터 90일 이내에 암으로 진단받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 90일이 경과한 이후에도 암 진단일이 보험계약일부터 일정기간(예 : 1년 등)이내
인 경우 보험금이 감액 지급될 수 있습니다.
Ⅰ- 11
-「고액치료비암」,「중대한 암」,「소액치료비암」,「암」,「기타피부암」,「갑상
선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」의 진단확정은 해부병리
또는 임상병리 전문의사자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 원칙
적으로 조직검사, 미세바늘흡인검사(미세한 침을 이용한 생체검사방법) 또는 혈
액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
중대한 질병치료비 관련 보장
- 회사는 피보험자(보험대상자)가 최초 보험가입 또는 부활(효력회복)일부터 90일
이내에 약관에 정한「중대한 질병」으로 진단확정되거나「중대한 수술」을 받았
을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
- 90일이 경과한 이후에도 보험계약일부터 일정기간(예 : 1년 등)이내에 보험금 지
급사유가 발생한 경우에는 보험금이 감액 지급될 수 있습니다.
장기요양 관련 보장
- 회사는 피보험자(보험대상자)가 최초 보험가입 또는 부활(효력회복)일부터 90일
이내에 약관에 정한「장기요양상태」가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 아니
합니다. 단, 상해를 직접적인 원인으로「장기요양상태」가 발생한 경우에는 보상
하여 드립니다.
수술 관련 보장
- 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이
는 처치, 바늘 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을
지급하지 않습니다.
입원 관련 보장
- 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유없이
입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 [갱신형] 종합 입원일당(1일이
상), 상해 입원일당(1일이상), 상해 입원일당(4일이상), 상해 중환자실 일원일당
(1일이상), [갱신형] 질병 입원일당(1일이상), [갱신형] 질병 입원일당(4일이상),
[갱신형] 질병 중환자실 입원일당(1일이상) 또는 [갱신형] 암 입원일당(1일이상)
의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
상해 관련 보장
- 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또
는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 상해관련 보험금이 지급되지 않습니다.
Ⅰ- 12
실손의료비 관련 보장
- 발생의료비 중 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의
료급여 중 본인부담금과 비급여를 더한 금액에서 약관에서 정한 자기부담금을 공
제한 금액을 보장해 주며, 약관상 보상하지 않는 사항에서 발생한 의료비는 보장
되지 않습니다.
< 민영의료보험과 국민건강보험의 보장부분 >
의료실비
급여
비급여
공단부담 법정본인부담금
국민건강보험 민영의료보험
- 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 부담한 비용
을 한도로만 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인
하시기 바랍니다.
- 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하
여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 의료
비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비
율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.
- [갱신형] 실손의료비 특별약관 중「상해입원형」,「질병입원형」에서 국민건강보
험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로
부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해 또는 하나의 질병당 해당 특별약관의
보험가입금액을 한도로 지급합니다. 단, 산재보험 또는 자동차보험에서 보상받은
경우는 제외합니다.
- [갱신형] 실손의료비 특별약관 중「상해통원형」,「질병통원형」에서 국민건강보
험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 통원의료비 중 본인이 실제로
부담한 금액에서 약관에서 정한 공제금액을 차감한 금액의 40% 해당액을 해당 외
래 및 처방조제의료비의 보험가입금액을 한도로 지급합니다. 단, 산재보험 또는
자동차보험에서 보상받은 경우는 제외합니다.
배상책임 관련 보장 등 다수계약의 비례보상에 관한 사항
- 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약 포함)이
있을 경우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상
책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 이 계약에 의한 보상책임액의 상기 합
계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.
이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약·발췌한 것이므로, 기타 자세한 사항
은 무배당 삼성화재 통합보험 수퍼플러스(1402) 라이프+ 의 보험약관을 참조하시기
바랍니다.
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무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+
주요내용
● 문답식 상품해설 (Q & A)
Q1) 이 상품의 특징에 대하여 설명해 주세요.
A1) 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 는 암 등 고액치료비가 소요
되는 질병진단비, 크고 작은 질병이나 사고로 인한 치료비는 물론 불의의 사고 또는
질병으로 인한 사망·후유장해를 중점 보장하는 상품입니다. 특히, 꼭 필요한 보장만!
꼭 필요한 만큼! 개인의 Life-Cycle에 맞게 보장기간을 선택할 수 있는 맞춤형 상품입
니다.
보장
기간
기본계약
100세
선택계약
← 5 年단 위 선 택 →
60세 80세
[갱신형]
특별약관
(실손의료비
제외)
3년만기 자동갱신(100세 또는 80세까지 보장)
☞ 특히, [갱신형] 특별약관(실손의료비 제외)은 보험기간이 3년만기(전기납)로,
1. 최초 가입후 3년마다 갱신을 통해 보험나이 최고 100세 또는 80세 계약해당일
까지 보장하는 특별약관입니다.
2. [갱신형]특별약관(실손의료비 제외)의 보험료(이하「갱신보험료」라 함)는 매 3
년마다 나이증가 및 적용요율의 변동(위험률 변동 등)에 따라 보험료가 변동되
며, 보험나이 100세 또는 80세까지 보험료를 납입하셔야 계약이 정상 유지됩니다.
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Q2) 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402)의 연계가입에 대하여 설명해 주세요.
A2) 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402)는 라이프+ 외에 보장특성별 아래와
같이 구성되어 있으며, 약관에서 정한 연계가입 기준에 따라 서로 다른 종목을 2개 이
상 가입하는 경우 약관/청약서/보험증권(보험가입증서) 등을 통합하여 제공합니다.
라이프+ 케어+ 리빙+
ㆍ상해/질병 사망 및 후유장해
ㆍ상해/질병 사망 가족생활지원금
ㆍ상해 입원일당
ㆍ[갱신형] 질병 입원일당
ㆍ[갱신형] 암 진단비
ㆍ[갱신형] 중대한 질병치료비
ㆍ[갱신형] 실손의료비 等
ㆍ상해 사망 및 후유장해
ㆍ상해 고도/중증케어 생활자금
ㆍ질병 고도/중증케어 생활자금
ㆍ고도케어 주택개조지원금
ㆍ질병 사망 선지급형
장기요양지원금 等
ㆍ교통상해 사망 및 후유장해
ㆍ골절진단비, 강력범죄위로금
ㆍ벌금, 교통사고처리지원금
ㆍ화재손해, 도난손해
ㆍ가족 일상생활중 배상책임
ㆍ법률비용손해 等
< 연계가입 기준 >
1) 각 종목의 계약자가 동일할 것
2) 각 종목의 피보험자(보험대상자)가 동일할 것
3) 각 종목의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일할 것
4) 각 종목의 지정청구대리인이 동일할 것
5) 각 종목의 제2회 이후 보험료 납입일, 수금방법(자동이체시 이체계좌)이 동일할 것
※ 기타 세부적인 내용은 반드시 약관을 참고하시기 바랍니다.
Q3) [갱신형] 실손의료비 특별약관은 무엇이고 운용은 어떻게 되나요?
A3) [갱신형] 실손의료비 특별약관은 표준형과 선택형 중 선택하여 가입하실 수 있으며,
최초 가입후 1년마다 갱신을 통해 최고 15년까지 보장받을 수 있습니다.
[갱신형] 실손의료비의 보험료는 매1년마다 갱신시 나이증가 및 적용요율의 변동(의료
비 상승, 위험률 등)에 따라 인상될 수 있으며, 자동갱신 종료일까지 변경된 보험료
를 납입하여야 계약이 정상 유지됩니다.
주) 표준형과 선택형 의료비의 보장내용은 「● 보험금 지급사유, 지급금액 및 지급제
한사항」을 참고하세요.
Q4) [갱신형] 실손의료비 특별약관의 자동갱신 종료후에 재가입이 가능한가요? 재가입 조건
은 어떻게 되나요?
A4-1) 예, 계약자는 이 계약의 자동갱신(최고 14회) 종료후에 재가입 시점에서 회사가 판매
하는 실손의료비 특별약관 중에서 선택하여 재가입하실 수 있습니다. 다만, 재가입
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시점의 표준약관을 적용하기 때문에 보장내용 및 보장금액 등은 변경될 수 있습니다.
※ 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는 거절할 수 있으며, 거절시에도
계약자는 재가입 직전계약과 동일한 보험계약으로 재가입 가능합니다.
A4-2) 또한, 재가입 주기(보장내용 변경주기)는 15년이며, 재가입을 통해 보장받을 수 있는
최대 기간은 보험나이 100세 계약해당일까지입니다.
< 재가입 예시 >
1년갱신
15년보장
1년갱신
15년보장
1년갱신
15년보장
1년갱신
15년보장
55세 70세 85세
△ △ △
재가입 재가입 재가입
Q5) 이 상품의 보장 중에 가입 1년 미만에 발생하면 50% 감액 지급하는 보장과 면책기간이
있는 보장이 있나요?
A5) 네. 있습니다. 이 상품의 보장 중 최초 보험가입 또는 부활(효력회복) 후 면책기간이
있는 보장과 최초 보험가입 후 1년 미만에 보험금 지급사유가 발생한 경우 50% 감액
지급하는 보장은 다음 표와 같습니다.
보장명
최초 보험가입 또는
부활(효력회복) 후
면책 기간
최초 보험가입후 1년미만에
보험금 지급사유발생시
50% 감액 지급
· 암 사망 및
고도후유장해
· [갱신형] 항암방사선
·약물 치료비
암 90일
○
기타피부암, 갑상선암 ×
· 암 진단비
· [갱신형] 암 진단비
암 90일
○
기타피부암, 갑상선암,
대장점막내암,
제자리암, 경계성종양
×
· [갱신형]
암 입원일당(1일이상)
암 90일
×
기타피부암, 갑상선암,
대장점막내암,
제자리암, 경계성종양
×
· [갱신형] 암 최초수술비(유사암제외),
[갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한)
90일 ○
· [갱신형] 유사암 수술비(3회한) × ○
· [갱신형] 고액치료비암 진단비 90일 ○
· 뇌출혈 진단비
· [갱신형] 뇌출혈 진단비
× ○
· 급성심근경색증 진단비
· [갱신형] 급성심근경색증 진단비
× ○
· [갱신형] 만성당뇨합병증 진단비 × ○
· [갱신형] 중대한 질병치료비 90일 ○
최초가입
▲
40세 100세
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· [갱신형] 소액 질병치료비 × ○
· [갱신형] 장기요양지원금 90일 ×
주) [갱신형] 장기요양지원금 특별약관에서 상해를 직접적인 원인으로「장기요양상태」가
발생한 경우는 면책기간을 적용하지 않습니다.
● 가입자격제한 등 상품의 특이사항
□ 가입자격제한
무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 의 가입이 가능한 나이는 아래와 같습니다.
구 분 보험기간 납입기간 가입나이
기본
계약
ㆍ상해 사망 및 후유장해 100세만기 5년 ~ 30년 만15세 ~ 65세
선택
계약
ㆍ상해 사망 및 고도후유장해
ㆍ상해 사망
ㆍ상해 입원일당(1일이상)
ㆍ상해 입원일당(4일이상)
ㆍ상해 중환자실 입원일당(1일이상)
ㆍ골절 진단비(치아파절 제외)
ㆍ5대골절 진단비
ㆍ5대골절 수술비
ㆍ깁스치료비
ㆍ자동차사고 부상치료지원금B(비운전자용)
100세만기 5년 ~ 30년 만15세 ~ 65세
ㆍ자동차사고 부상치료지원금B(운전자용) 100세만기 5년 ~ 30년 만18세 ~ 65세
ㆍ상해 사망 및 후유장해(Ⅱ)
ㆍ상해 사망 및 고도후유장해(Ⅱ)
ㆍ상해 사망(Ⅱ)
ㆍ상해 사망 가족생활지원금
ㆍ질병 사망 및 고도후유장해
ㆍ질병 사망
ㆍ질병 사망 가족생활지원금
ㆍ암 사망 및 고도후유장해
ㆍ암 진단비
ㆍ뇌출혈 진단비
ㆍ급성심근경색증 진단비
80세만기
75세만기
70세만기
65세만기
60세만기
5년 ~ 10년
만 15세 ~
min(65,
보험만기나이 -
11)세
11년 ~ 30년
만 15세 ~
min(65,
보험만기나이
- 납입기간)세
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구 분 보험기간 납입기간 가입나이
선택
계약
ㆍ[갱신형] 종합 입원일당(1일이상)
ㆍ[갱신형] 질병 입원일당(1일이상)
ㆍ[갱신형] 질병 입원일당(4일이상)
ㆍ[갱신형] 질병 중환자실 입원일당(1일이상)
ㆍ[갱신형] 암 진단비
ㆍ[갱신형] 고액치료비암 진단비
ㆍ[갱신형] 뇌출혈 진단비
ㆍ[갱신형] 급성심근경색증 진단비
ㆍ[갱신형] 만성당뇨합병증 진단비
ㆍ[갱신형] 가족 일상생활중 배상책임
ㆍ[갱신형] 중대한 질병치료비
ㆍ[갱신형] 소액 질병치료비
ㆍ[갱신형] 장기요양지원금
·[갱신형] 항암방사선·약물 치료비
·[갱신형] 암 입원일당(1일이상)
·[갱신형] 암 최초수술비(유사암제외)
·[갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한)
·[갱신형] 유사암 수술비(3회한)
·[갱신형] 충수염 수술비
3년만기
(자동갱신)
【100세까지
자동갱신】
(98세이상
갱신시
1~2년만기)
전기납 만15세 ~ 65세
ㆍ[갱신형] 5대장기이식 수술비
ㆍ[갱신형] 조혈모세포이식 수술비
ㆍ[갱신형] 각막이식 수술비
·[갱신형] 양성뇌종양 진단비
3년만기
【80세까지
자동갱신】
(78세이상
갱신시
1~2년만기)
전기납 만15세 ~ 65세
·[갱신형] 4대중증질병 수술비
·[갱신형] 5대특정질환 수술비
3년만기
(자동갱신)
【100세까지
자동갱신】
(98세이상
갱신시
1~2년만기)
전기납 20세 ~ 65세
ㆍ[갱신형] 실손의료비 특별약관
1년만기
(자동갱신)
【15년 이
후 재가입
가능】
전기납 만15세 ~ 65세
☞ 이 상품은 피보험자(보험대상자)의 직업, 직무, 기타사항으로 인해 보험가입금액이 제한되
거나 인수가 불가능할 수 있으며, 경우에 따라서는 건강진단 결과를 요구할 수도 있습니다.
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□ 상품구조
① 계약형태
보험기간 / 납입기간 가입자격제한 참조
납입주기 월납
② 만기환급금
- 보장부분 : 없 음
- 적립부분 : 적립부분 순보험료(적립보험료에서 부가보험료(계약체결비용 및 계약관리비용
등)를 제외한 금액)를 기준으로 이 보험의 "보장성 공시이율Ⅱ"을 적용하여 적
립한 금액에서 이미 중도인출한 금액이 있는 경우 해당 금액을 차감한 금액을
만기까지 적립한 금액(단, 최저보증이율 연복리 1.5%)
③ 중도인출
(1) 계약자는 계약일부터 2년 이후 계약이 유효한 경우 매보험년도마다 4회에 한하여 인출시
점의 적립부분 해지환급금(단, 보통약관 해지환급금이 적립부분 해지환급금보다 적은 경
우에는 보통약관 해지환급금을 한도로 하며, 이 약관에서 정한 보험계약대출이 있을 경우
그 원리금합계액 및 이미 중도인출을 한 경우 그 금액을 공제한 후의 잔액을 기준으로
함)의 80%한도 내에서 인출할 수 있음.
(2) (1)에도 불구하고 계약일부터 10년 이내에 인출하는 경우, 각 인출시점까지의 인출금액
총합계는 이미 납입한 보험료를 초과할 수 없음.
□ 상품의 특이사항
① 상해 입원일당(1일이상) 특별약관 및 상해 입원일당(4일이상) 특별약관 중 1가지 특별약관
만 가입 가능합니다.
② 상해 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관은 상해 입원일당(1일이상) 특별약관 가입자에
한하여 가입 가능합니다.
③ [갱신형] 질병 입원일당(1일이상) 특별약관 및 [갱신형] 질병 입원일당(4일이상) 특별약관
中1가지 특별약관만 가입 가능합니다.
④ [갱신형] 질병 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관은 [갱신형] 질병 입원일당(1일이상)
특별약관 가입자에 한하여 가입 가능합니다.
⑤ [갱신형] 종합 입원일당(1일이상)은 상해 입원일당(4일이상) 또는 [갱신형] 질병 입원일당
(4일이상) 특별약관과 동시에 가입할 수 없습니다.
⑥ [갱신형] 고액치료비암 진단비 특별약관은 암 진단비 특별약관 또는 [갱신형] 암 진단비
특별약관 가입자에 한하여 가입 가능합니다.
Ⅰ- 19
⑦ 암 진단비 특별약관, 뇌출혈 진단비 특별약관, 급성심근경색증 진단비 특별약관, [갱신형]
암 진단비 특별약관, [갱신형] 뇌출혈 진단비 특별약관 및 [갱신형] 급성심근경색증 진단
비 특별약관은 [갱신형] 중대한 질병치료비 특별약관과 동시에 가입할 수 없습니다.
⑧ [갱신형] 중대한 질병치료비 특별약관과 [갱신형] 소액 질병치료비 특별약관은 동시에 가
입해야 합니다.
⑨ [갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한) 특별약관, [갱신형] 유사암 수술비(3회한) 특별약
관 및 [갱신형] 암 최초수술비(유사암제외) 특별약관은 동시에 가입해야 합니다.
⑩ [갱신형] 4대중증질병 수술비 특별약관은 뇌질환(관혈) 수술비, 뇌질환(비관혈)수술비, 심
질환(관혈) 수술비, 심질환(비관혈) 수술비, 폐질환(관혈)수술비, 폐질환(비관혈) 수술비,
간질환(관혈) 수술비, 간질환(비관혈) 수술비 세부보장을 동시에 가입해야 합니다.
⑪ [갱신형] 5대특정질환 수술비 특별약관은 위·십이지장궤양 수술비, 갑상선질환 수술비,
녹내장 수술비, 결핵 수술비, 신부전 수술비 세부보장을 동시에 가입해야 합니다.
⑫ [갱신형]특별약관은 매 3년단위 또는 매 1년단위 갱신을 통해 아래에 정한 기간까지 보장
이 가능합니다.
구 분 보장기간
[갱신형]
특별약관
ㆍ[갱신형] 종합 입원일당(1일이상)
ㆍ[갱신형] 질병 입원일당(1일이상)
ㆍ[갱신형] 질병 입원일당(4일이상)
ㆍ[갱신형] 질병 중환자실 입원일당(1일이상)
ㆍ[갱신형] 암 진단비
ㆍ[갱신형] 고액치료비암 진단비
ㆍ[갱신형] 뇌출혈 진단비
ㆍ[갱신형] 급성심근경색증 진단비
ㆍ[갱신형] 만성당뇨합병증 진단비
ㆍ[갱신형] 가족 일상생활중 배상책임
ㆍ[갱신형] 중대한 질병치료비
ㆍ[갱신형] 소액 질병치료비
ㆍ[갱신형] 장기요양지원금
·[갱신형] 항암방사선·약물 치료비
·[갱신형] 암 입원일당(1일이상)
·[갱신형] 암 최초수술비(유사암제외)
·[갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한)
·[갱신형] 유사암 수술비(3회한)
·[갱신형] 충수염 수술비
·[갱신형] 4대중증질병 수술비
·[갱신형] 5대특정질환 수술비
3년 만기【100세까지 갱신】
ㆍ[갱신형] 5대장기이식 수술비
ㆍ[갱신형] 조혈모세포이식 수술비
ㆍ[갱신형] 각막이식 수술비
·[갱신형] 양성뇌종양 진단비
3년만기【80세까지 갱신】
·[갱신형] 실손의료비
1년만기【최대 14회 갱신가능】
* 매 15년 마다 재가입을 통해 100세까지
보장가능
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⑬ [갱신형] 실손의료비 특별약관의 재가입에 관한 사항은 아래에 정한 바와 같습니다.
1) 재가입 주기(보장내용 변경주기)는 15년으로 함
2) 재가입 나이는 30세 ~ 99세로 함
3) 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대 기간은 보험나이 100세 계약해당일 까지임
4) 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료비 특별약관에서 선택하여 가입가능하며,
재가입시 보장내용 및 보장금액 등이 변경될 수 있음
※ 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는 거절할 수 있으며, 거절시에도
계약자는 재가입 직전계약과 동일한 보험계약으로 재가입 가능
⑭ 사망을 담보로 하는 보험(기본계약 또는 선택계약) 상품의 경우, 해당 보험(기본계약 또는
선택계약)의 사망보험금이 이미 납입한 보험료보다 적을 수 있습니다.
Ⅰ- 21
● 보험금 지급사유, 지급금액 및 지급제한사항
□ 보험금 지급사유
구 분 지급기준 지급금액
기본
계약
상해
사망 및
고도후유장해
상해사고로 사망 또는 80%이상 후유장해
가 발생한 경우
가입금액
일반후유장해
상해사고로 80%미만 후유장해가 발생한
경우
가입금액의
80% 한도
선택
계약
ㆍ상해 사망 및 고도후유장해
상해사고로 사망 또는 80%이상 후유장해
가 발생한 경우
가입금액
ㆍ상해 사망 상해사고로 사망한 경우 가입금액
ㆍ상해 사망 및
후유장해(Ⅱ)
사망 및
고도후유장해
상해사고로 사망 또는 80%이상 후유장해
가 발생한 경우
가입금액
일반후유장해
상해사고로 80%미만 후유장해가 발생한
경우
가입금액의
80% 한도
ㆍ상해 사망 및 고도후유장해(Ⅱ)
상해사고로 사망 또는 80%이상 후유장해
가 발생한 경우
가입금액
ㆍ상해 사망(Ⅱ) 상해사고로 사망한 경우 가입금액
ㆍ상해 사망 가족생활지원금 상해사고로 사망한 경우
10년간 매년
가입금액
ㆍ질병 사망 및 고도후유장해
보험기간 중 질병으로 사망 또는 80%이상
후유장해가 발생한 경우
가입금액
ㆍ질병 사망 보험기간 중 질병으로 사망한 경우 가입금액
ㆍ질병 사망 가족생활지원금 보험기간 중 질병으로 사망한 경우
10년간 매년
가입금액
ㆍ암 사망 및 고도후유장해
보장개시일 이후 암으로 진단 확정되고,
그 암으로 인하여 사망 또는 80%이상 후
유장해가 발생한 경우
※ 보험가입후 1년미만에 보험금 지급사
유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 암의 보장개시일은 최초 계약일 또는
부활(효력회복)일부터 90일이 지난날
의 다음날이며, 기타피부암, 갑상선암
의 보장개시일은 계약일임
가입금액
ㆍ상해 입원일당(1일이상)
상해사고로 병·의원 등에 입원하여 치료
를 받은 경우 (180일을 한도로 입원1일당
일당 지급)
가입금액
ㆍ상해 입원일당(4일이상)
상해사고로 병·의원 등에 4일이상 계속
입원하여 치료를 받은 경우 (180일을 한
도로 4일째 입원일부터 입원1일당 일당
지급)
(4일이상 1일당)
가입금액
Ⅰ- 22
구 분 지급기준 지급금액
선택
계약
ㆍ상해 중환자실 입원일당
(1일이상)
상해사고로 병·의원 등의 중환자실에 입
원하여 치료를 받은 경우 (180일을 한도
로 입원1일당 일당 지급)
가입금액
ㆍ[갱신형] 질병 입원일당
(1일이상)
보험기간 중 질병으로 병·의원 등에 입
원하여 치료를 받은 경우 (180일을 한도
로 입원1일당 일당 지급)
가입금액
ㆍ[갱신형] 질병 입원일당
(4일이상)
보험기간 중 질병으로 병·의원 등에 4일
이상 계속입원하여 치료를 받은 경우
(180일을 한도로 4일째 입원일부터 입원1
일당 일당 지급)
(4일이상 1일당)
가입금액
ㆍ[갱신형] 질병 중환자실
입원일당(1일이상)
보험기간 중 질병으로 병·의원 등의 중
환자실에 입원하여 치료를 받은 경우
(180일을 한도로 입원1일당 일당 지급)
가입금액
ㆍ[갱신형] 종합 입원일당
(1일이상)
보험기간 중 상해 또는 질병으로 병·의
원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 (180
일을 한도로 입원1일당 일당지급)
가입금액
ㆍ암 진단비
ㆍ[갱신형] 암 진단비
보장개시일 이후 암, 기타피부암, 갑상선
암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종
양으로 진단 확정된 경우 (최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 암의 보장개시일은 최초 계약일 또는
부활(효력회복)일부터 90일이 지난날
의 다음날이며, 기타피부암, 갑상선암,
대장점막내암, 제자리암, 경계성종양
의 보장개시일은 계약일임
가입금액
※단,
기타피부암,
갑상선암,
대장점막내암,
제자리암,
경계성종양은
가입금액의
10%
ㆍ[갱신형] 고액치료비암
진단비
보장개시일 이후 약관에 정한 고액치료비
암으로 진단 확정된 경우 (최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 고액치료비암의 보장개시일은 최초 계
약일 또는 부활(효력회복)일부터 90일
이 지난날의 다음날임
고액치료비암 식도의 악성신생물, 췌장의 악성신
생물, 뼈 및 관절연골의 악성신생
물, 뇌 및 중추신경계통의 기타부
분의 악성신생물, 림프, 조혈 및
관련조직의 악성신생물
가입금액
ㆍ[갱신형] 항암 방사선·약물 치료비
보장개시일 이후 암, 기타피부암, 갑상선
암 진단을 확정받은 후 방사선·약물치료를
받은 경우 (최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 암의 보장개시일은 최초 계약일 또는
부활(효력회복)일부터 90일이 지난날
의 다음날이며, 기타피부암, 갑상선암
의 보장개시일은 계약일임
가입금액
※단,
기타피부암,
갑상선암은
가입금액의
20%
Ⅰ- 23
구 분 지급기준 지급금액
선택
계약
ㆍ[갱신형] 암 최초수술비
(유사암제외)
보장개시일 이후 암(유사암 제외)으로 진
단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으
로 수술을 받은 경우(최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 암(유사암제외)의 보장개시일은 최초
계약일 또는 부활(효력회복)일부터 90
일이 지난날의 다음날임
가입금액
ㆍ[갱신형] 암(유사암제외)
수술비(3회한)
보장개시일 이후 암(유사암 제외)으로 진
단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으
로 수술을 받은 때 지급(최초 3회한 지
급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 암(유사암제외)의 보장개시일은 최초
계약일 또는 부활(효력회복)일부터 90
일이 지난날의 다음날임
가입금액
ㆍ[갱신형] 유사암 수술비(3회한)
보장개시일 이후 기타피부암, 갑상선암,
대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양으
로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목
적으로 수술을 받은 때 지급(최초 3회한
지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 유사암의 보장개시일은 계약일임
가입금액
ㆍ[갱신형]암 입원일당(1일이상),
보장개시일 이후 암, 기타피부암, 갑상선암,
대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양의 치
료를 직접적인 목적으로 병·의원 등에 1일이
상 계속 입원하여 치료를 받은 경우(180일을
한도로 1일째 입원일부터 입원 1일당 일당
지급)
※ 암의 보장개시일은 최초 계약일 또는 부
활(효력회복)일부터 90일이 지난날의 다
음날이며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점
막내암, 제자리암, 경계성종양의 보장개
시일은 계약일임
가입금액
※단,
기타피부암,
갑상선암,
제자리암,
대장점막내암
경계성종양은
가입금액의
20%
Ⅰ- 24
구 분 지급기준 지급금액
선택
계약
ㆍ뇌출혈 진단비
ㆍ[갱신형] 뇌출혈 진단비
보험기간 중 뇌출혈로 진단 확정된 경우
(최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
가입금액
ㆍ급성심근경색증 진단비
ㆍ[갱신형] 급성심근경색증
진단비
보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 확
정된 경우(최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
가입금액
ㆍ[갱신형] 만성당뇨합병증
진단비
보험기간 중 약관에 정한 만성당뇨합병증
으로 진단 확정된 경우(최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
가입금액
ㆍ[갱신형] 중대한 질병치료비
보장개시일 이후 약관에 정한 중대한 질
병으로 진단받거나 중대한 수술을 받은
경우(최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
※ 중대한 질병치료비의 보장개시일은 최
초 계약일 또는 부활(효력회복)일부터
90일이 지난날의 다음날임
진
단
중대한 암, 중대한 뇌졸중, 중대한
급성심근경색증, 말기신부전증,
말기간질환, 말기폐질환, 중대한
재생불량성빈혈, 수혈에 의한 HIV
감염, 크로이츠펠트-야콥병
수
술
관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관
치환수술, 심장판막수술
가입금액
ㆍ[갱신형] 소액 질병치료비
보험기간 중 약관에 정한 소액치료비암,
기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제
자리암 및 경계성종양으로 진단확정 받은
경우(각각 최초 1회한 지급)
※ 최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지
급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급
가입금액
ㆍ[갱신형] 5대장기이식 수술비
보험기간 중 상해사고 또는 질병으로 장
기수혜자로서 5대장기(심장, 신장, 췌장,
간장, 폐장) 이식수술을 받은 경우 (최초
1회한 지급)
가입금액
ㆍ[갱신형] 조혈모세포이식
수술비
보험기간 중 질병으로 조혈모세포이식 수
술을 받은 경우 (최초 1회한 지급)
가입금액
ㆍ[갱신형] 각막이식 수술비
보험기간 중 상해 또는 질병으로 장기수
혜자로서, 약관에 정한 각막이식으로 수
술을 받은 경우 (최초 1회한 지급)
가입금액
Ⅰ- 25
구 분 지급기준 지급금액
선택
계약
ㆍ[갱신형] 양성뇌종양 진단비
보험기간 중 약관에 정한 양성뇌종양으
로 진단 확정된 경우(최초 1회한 지급)
※ 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의
정맥기형 또는 동맥기형은 제외
가입금액
ㆍ[갱신형] 4대중증질병 수술비
보험기간 중 약관에 정한 뇌질환, 심질
환, 간·췌장질환 및 폐질환으로 진단
확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로
수술을 받은 경우(질병별 비관혈/관혈
수술 각각 최초 1회한 지급)
비관혈
약관에 정한 내시경수술,
카테터수술, 신의료수술
관 혈
비관혈수술 이외의 수술 중
병변 부위를 육안으로 직접 보면
서 수술적 조작을 하기 위해 피
부에 절개를 가하고 병변 부위를
노출시켜서 수술하는 경우
※ 대뇌내시경, 흉강경수술 및
복강경수술은 관혈수술에
준하여 지급
▷ 비관혈수술
100만원
▷ 관혈수술
300만원
ㆍ[갱신형] 5대특정질환 수술비
보험기간 중 약관에 정한 위·십이지장궤
양, 결핵, 신부전, 갑상선질환 및 녹내장
으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인
목적으로 수술을 받은 경우(질병별 각 최
초 1회한 지급)
▷ 갑상선 질환
및 녹내장 수술
50만원
▷ 위·십이지장
궤양, 결핵,
신부전 수술
100만원
ㆍ[갱신형] 충수염 수술비
보험기간 중 약관에 정한 충수염(맹장
염)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접
적인 목적으로 충수염(맹장염) 수술을
받은 경우(최초 1회한 지급)
가입금액
ㆍ[갱신형] 장기요양지원금
보험기간 중 상해 또는 질병을 직접적인
원인으로 "장기요양상태 보장개시일" 이
후에 약관에 정한「장기요양상태」가 되
었을 경우 (최초 1회한 지급)
※ "장기요양상태 보장개시일"은 최초 계
약일 또는 부활(효력회복)일부터 90일이
지난날의 다음날(단, 상해를 직접적인 원
인으로「장기요양상태」가 발생한 경우의
보장개시일은 계약일)임
※「장기요양상태」라 함은 노인장기요양
보험법에 따라 등급판정위원회에서 장기
요양 1등급 또는 장기요양 2등급으로 판
정받은 경우를 말함
가입금액
ㆍ골절 진단비(치아파절 제외)
상해사고로 약관에 정한 골절(치아파절
제외)로 진단 확정된 경우
가입금액
ㆍ5대골절 진단비
상해사고로 약관에 정한「5대골절」로 진
단 확정된 경우
가입금액
Ⅰ- 26
구 분 지급기준 지급금액
선택
계약
ㆍ5대골절 수술비
상해사고로 약관에 정한「5대골절」로 수
술을 받은 경우
가입금액
ㆍ깁스치료비
보험기간 중 상해 또는 질병으로 약관에
정한 깁스치료를 받은 경우
가입금액
ㆍ자동차사고 부상치료 지원금B
(운전자용)
자동차사고로 신체에 입은 상해의 직접결
과로써「자동차사고 부상 등급표」에서
정한 상해등급을 받은 경우(상해등급별
차등 지급)
상해
등급
지급
금액
1급 700만원
2급 400만원
3급 300만원
4급 150만원
5급 80만원
6급 40만원
7급 20만원
8~14급 10만원
ㆍ자동차사고 부상치료 지원금B
(비운전자용)
비운전중 자동차사고로 신체에 입은 상해
의 직접결과로써「자동차사고 부상 등급
표」에서 정한 상해등급을 받은 경우(상
해등급별 차등 지급)
ㆍ[갱신형] 가족 일상생활중
배상책임
본인 및 약관에 정한 가족의 일상생활 및
보험증권(보험가입증서)에 기재된 주택의
소유, 사용 또는 관리로 인한 사고로 타
인의 신체의 장해(대인) 또는 재물의 손
해(대물)에 대한 법률상 배상책임을 부담
함으로써 입은 손해 발생시
1억원 한도
※ 1사고당
자기부담금
: 대인 없음,
대물 20만원
Ⅰ- 27
[갱신형] 실손의료비 특별약관
- 표준형
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(1)
상해
입원
상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 상
해당 최초입원일부터 365일까지 보상)
① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 함)
또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
함) 중 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외)의 합계
액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(단, 20%해당
액이 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초과하는 경우
그 초과금액은 보상)
② 상급병실료 차액
: 실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%(단, 1일 평
균금액 10만원 한도)
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에
는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의
료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의
40%해당액을 보험가입금액 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급
여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서
발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국
민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부
담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(의료급여상
본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
①＋②의
의료비를
보험가입금액 한도로
보상
Ⅰ- 28
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(1)
상해
통원
상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받
은 경우(매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상)
① 외래(방문 1회당)
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 함)
또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라 함)
중 본인부담금과 비급여의 합계액(본인이 실제로 부담한 금
액)에서 공제금액을 차감한 금액을 외래의 보험가입금액을
한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도)
② 처방조제비(처방전 1건당)
: 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여의 합계
액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 차감한 금
액을 처방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약
해당일부터 1년간 처방전 180건 한도)
- 공제금액 : 병원규모별 공제금액과 보상대상 의료비의 20%
중 큰 금액
※ 병원규모별 공제금액
외래
의원 등 : 1만원
병원 등 : 1.5만원
종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원
처방조제비 약국 : 8천원
※ 공제금액에서 정한 의료기관의 세부구분은 약관을 참조하
시기 바랍니다.
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는
통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규
칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료
비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서
공제금액을 차감한 금액의 40%해당액을 외래 및 처방조제비
의 보험가입금액을 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않
는 비급여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료
비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료
기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의
해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액
(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바
랍니다.
① 의
의료비를
외래
보험가입금액 한도
로 보상
+
② 의
의료비를
처방조제비의 보험
가입금액 한도로
보상
Ⅰ- 29
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(1)
질병
입원
질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의
질병당 최초입원일부터 365일까지 보상)
① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 함)
또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
함) 중 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외)의 합계
액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(단, 20%해당액
이 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그
초과금액은 보상)
② 상급병실료 차액
: 실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%(단, 1일 평
균금액 10만원 한도)
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에
는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의
료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의
40%해당액을 보험가입금액 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당하지 않는 부분
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않
는 비급여의료비
- 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료
기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의
해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액
(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금
액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기
바랍니다.
①＋②의
의료비를
보험가입금액 한도
로 보상
Ⅰ- 30
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(1)
질병
통원
질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를
받은 경우(매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상)
① 외래(방문 1회당)
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 함)
또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라 함)
중 본인부담금과 비급여'의 합계액(본인이 실제로 부담한
금액)에서 공제금액을 차감한 금액을 외래의 보험가입금액
을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한
도)
② 처방조제비(처방전 1건당)
: 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여의 합계
액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 차감한 금
액을 처방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약
해당일부터 1년간 처방전 180건 한도)
- 공제금액 : 병원규모별 공제금액과 보상대상 의료비의 20%
중 큰 금액
※ 병원규모별 공제금액
외래
의원 등 : 1만원
병원 등 : 1.5만원
종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원
처방조제비 약국 : 8천원
※ 공제금액에서 정한 의료기관의 세부구분은 약관을 참조하
시기 바랍니다.
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는
통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규
칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료
비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에
서 공제금액을 차감한 금액의 40%해당액을 외래 및 처방조
제비의 보험가입금액을 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당하지 않는 부분
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여
의료비
- 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서
발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국
민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부
담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(의료급여상
본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바
랍니다.
① 의
의료비를
외래
보험가입금액 한도
로 보상
+
② 의
의료비를
처방조제비의 보험
가입금액 한도로
보상
Ⅰ- 31
- 선택형
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(2)
상해
입원
상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 상
해당 최초입원일부터 365일까지 보상)
① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 함)
또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
함) 중 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외)의 합계액
(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액(단, 10%해당액
이 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초
과금액은 보상)
② 상급병실료 차액
: 실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%(단, 1일 평
균금액 10만원 한도)
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에
는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의
료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의
40%해당액을 보험가입금액 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않
는 비급여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료
비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료
기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국
민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인
부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바
랍니다.
①＋②의
의료비를
보험가입금액 한도
로 보상
Ⅰ- 32
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(2)
상해
통원
상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를
받은 경우(매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상)
① 외래(방문 1회당)
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 함)
또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
함) 중 본인부담금과 비급여의 합계액(본인이 실제로 부담
한 금액)에서 공제금액을 차감한 금액을 외래의 보험가입금
액을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회
한도)
② 처방조제비(처방전 1건당)
: 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여의 합계
액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 차감한
금액을 처방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년
계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도)
- 공제금액
외래
의원 등 : 1만원
병원 등 : 1.5만원
종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원
처방조제비 약국 : 8천원
※ 공제금액에서 정한 의료기관의 세부구분은 약관을 참조하
시기 바랍니다.
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에
는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의
료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액
에서 공제금액을 차감한 금액의 40%해당액을 외래 및 처방
조제비의 보험가입금액을 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않
는 비급여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료
비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료
기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의
해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액
(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바
랍니다.
① 의
의료비를
외래
보험가입금액 한도
로 보상
+
② 의
의료비를
처방조제비의 보험
가입금액 한도로
보상
Ⅰ- 33
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(2)
질병
입원
질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의
질병당 최초입원일부터 365일까지 보상)
① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라
함) 또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」
라 함) 중 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외)의
합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액(단, 10%해
당액이 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초과하는 경우
그 초과금액은 보상)
② 상급병실료 차액
: 실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%(단, 1일 평
균금액 10만원 한도)
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에
는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의
료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의
40%해당액을 보험가입금액 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당하지 않는 부분
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않
는 비급여의료비
- 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의
료기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의
해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액
(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기
바랍니다.
①＋②의
의료비를
보험가입금액 한도
로 보상
Ⅰ- 34
구분
보장명 지급사유 지급금액
선
택
계
약
[갱신형]
실손
의료비
(2)
질병
통원
질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를
받은 경우(매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상)
① 외래(방문 1회당)
: 국민건강보험법에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 함)
또는 의료급여법에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라
함) 중 본인부담금과 비급여의 합계액(본인이 실제로 부담
한 금액)에서 공제금액을 차감한 금액을 외래의 보험가입
금액을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회
한도)
② 처방조제비(처방전 1건당)
: 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금과 비급여의 합계
액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 차감한
금액을 처방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년
계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도)
- 공제금액
외래
의원 등 : 1만원
병원 등 : 1.5만원
종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원
처방조제비 약국 : 8천원
※ 공제금액에서 정한 의료기관의 세부구분은 약관을 참조
하시기 바랍니다.
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에
는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의
료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액
에서 공제금액을 차감한 금액의 40%해당액을 외래 및 처
방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상
※ 주요 보상하지 않는 사항
- 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당하지 않는 부분
- 치과진료 및 한방치료에서 발생한 요양급여에 해당하지 않
는 비급여의료비
- 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료
기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의
해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액
(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의
해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한
금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
■ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바
랍니다.
① 의
의료비를
외래
보험가입금액 한도
로 보상
+
② 의
의료비를
처방조제비의 보험
가입금액 한도로
보상
Ⅰ- 35
□ 보험금 지급제한사항
① 회사는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 상품의 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 회
사의 책임은 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험기간의 첫날에 시작합니다. 단, 제1회
보험료를 납입하기 전 사고에 대해서는 보상하지 않습니다.
② 하나의 상해로 인하여 회사가 지급하는 후유장해보험금은 후유장해보험가입금액을 한도로
합니다.
③ 암, 고액치료비암, 중대한 질병치료비의 보장개시일은 최초 계약일 또는 부활(효력회복)일
부터 90일이 지난 다음날이며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종
양의 보장개시일은 계약일입니다.
④ 장기요양상태 보장개시일은 최초 계약일 또는 부활(효력회복)일부터 90일이 지난 다음날입
니다. 다만, 상해를 직접적인 원인으로「장기요양상태」가 발생한 경우의 보장개시일은 계
약일입니다.
⑤ 보험계약일부터 암 및 고액치료비암의 보장개시일 전일 이전에 암으로 진단확정되는 경우
해당 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 해당 특별약관의 보험료를 돌려드립니다.
⑥ 보험계약일부터 장기요양상태 보장개시일 전일 이전에 약관에 정한「장기요양상태」가 발
생한 경우 해당 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 해당 특별약관의 보험료를 돌려드립
니다.
⑦ 보험계약일부터 중대한 질병치료비의 보장개시일 전일 이전에 중대한 질병으로 진단확정되
거나 중대한 수술을 받는 경우에는 진단확정일 또는 수술일부터 90일 이내에 해당 특별약
관의 계약을 취소할 수 있으며, 이미 납입한 해당 특별약관의 보험료를 돌려드립니다.
⑧ 암 사망 및 고도후유장해, 암 진단비, 뇌출혈 진단비, 급성심근경색증 진단비, [갱신형]
암 진단비, [갱신형] 뇌출혈 진단비, [갱신형] 급성심근경색증 진단비, [갱신형] 고액치료
비암 진단비, [갱신형] 항암방사선·약물 치료비, [갱신형] 암 최초수술비(유사암제외),
[갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한), [갱신형] 유사암 수술비(3회한), [갱신형] 만성
당뇨합병증 진단비, [갱신형] 중대한 질병치료비, [갱신형] 소액 질병치료비 특별약관은
최초 보험가입후 1년미만에 보험금 지급사유가 발생한 경우 50% 감액 지급합니다.
⑨ 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암은 암 및 중대한 암의 정의에서 제외되는 바, 기타피부암,
갑상선암, 대장점막내암으로 보험금 지급사유 발생시 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암에
해당하는 보험금을 지급하고 암 및 중대한 암에 해당하는 보험금은 지급되지 아니합니다.
⑨ [갱신형] 가족 일상생활중 배상책임 특별약관 등 실제 손해를 보상하는 특별약관은 다수계
약(공제 계약을 포함)이 체결되어 있는 경우, 약관에 따라 비례하여 보상합니다.
⑩ [갱신형] 실손의료비 특별약관은 의료실비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이
체결되어 있는 경우에는 약관에 따라 비례하여 보상합니다.
Ⅰ- 36
※ 위의「다수의 보험계약」이란 우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험,
개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험 및 공제계약으로 합니다.
⑪ 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 기타 세부적인 사항은 보통약관 및 특별약관 내용에
따라 보험금의 지급이 제한될 수 있습니다.
● 보험료 산출기초
□ 보험료 구성
보험계약자가 납입하는 보험료는 보험사고 발생시 보험금 지급을 위한 위험보험료, 만기시
환급금을 지급하기 위한 적립보험료, 보험회사의 사업경비를 위한 부가보험료로 구성됩니다.
□ 적용이율
적용이율이란?
보험회사는 장래의 보험금 지급을 대비하여 계약자가 납입한 보험료를 적립해 두는데 보
험료 납입시점과 보험금 지급시점에는 시차가 발생하게 됩니다, 이 기간동안 보험회사는
적립된 금액을 운용할 수 있으므로 운용에 따라 기대되는 수익을 미리 예상하여 일정한
비율로 보험료를 할인해 주는데, 이러한 할인율을 "적용이율"이라고 합니다. 일반적으로
적용이율이 높아지면 보험료는 낮아지고, 적용이율이 낮아지면 보험료는 올라갑니다.
금리확정형보험상품과 금리연동형보험상품의 차이점
ㅇ 금리확정형보험 : 보험회사가 적립순보험료를 확정금리로 부리·적립하여 적립부분 환
급금을 돌려주는 보험
ㅇ 금리연동형보험 : 보험회사가 적립순보험료를 자산운용수익률, 시장금리 등에 연동되
는 변동금리로 부리·적립하여 적립부분 환급금을 돌려주는 보험
보장성 공시이율Ⅱ이란?
이 보험에 적용되는 보장성 공시이율Ⅱ은 이 보험의 사업방법서에서 정한 방법에 따라 회
사의 운용자산이익률과 객관적인 외부지표금리를 가중평균하여 산출된 공시기준이율에서
향후 예상수익 등을 고려한 조정률을 가감하여 결정하며, 산출된 공시기준이율의
90%~110% 범위 내에서 정합니다.
※ 이에 대한 보다 자세한 산출방법은 인터넷홈페이지 상품공시실에서 무배당 삼성화재
통합보험 NEW 수퍼플러스(1402)의 사업방법서를 참조하시기 바랍니다.
이 보험상품의 보장부분 적용이율은 연복리 3.75%입니다.
이 보험의 적립순보험료는 "이 보험의 보장성 공시이율Ⅱ"에 의해 연동되어 적립되며,
2014년 1월 현재 적용되는 이율은 연복리 3.6%입니다. 단, 최저보증이율은 연복리 1.5%입
니다.
보장성 공시이율Ⅱ은 매월 1일 회사가 정한 이율로 하며, 보장성 공시이율Ⅱ는 매월 1일부
터 해당월 말일까지 1개월간 확정 적용합니다.
Ⅰ- 37
최저보증이율이란?
회사의 운용자산이익률 및 시중금리가 하락하더라도 회사에서 지급을 보증하는 최저한도
의 적용이율입니다.
□ 적용위험률
적용위험률이란?
한 개인이 사망하거나 질병에 걸리는 등의 일정한 보험사고가 발생할 수 있는 확률을 대수
의 법칙에 의해 예측한 것을 적용위험률이라고 합니다. 일반적으로 적용위험률이 높으면
보험료가 높아지고 낮아지면 보험료가 낮아집니다.
< 적용위험률 예시>
(기본계약, 상해1급 기준)
위험률명
적용위험률
남자 여자
일반상해 사망률 0.000400 0.000178
일반상해 80% 이상 후유장해 발생률 0.000061 0.000027
일반상해 80% 미만 후유장해 지급률 0.000178 0.000104
□ 계약체결비용 및 계약관리비용
계약체결비용 및 계약관리비용이란?
보험회사가 보험계약의 체결, 유지 및 관리 등에 필요한 경비로 사용하기 위하여 보험료 중
일정비율을 비용으로 책정하고 있는데 이를 계약체결비용 및 계약관리비용이라 합니다.
Ⅰ- 38
● 보험료지수 및 보장위험별 연간보험료
□ 보험료지수
● 산출식 : “영업보험료/참조순보험료 × 100”
보험료지수란?
해당상품의 보험료(보험금 지급을 위한 보험료 및 보험회사의 사업경비 등을 위한 보험료)
가 금융감독원이 정하는 참조순보험료(금융감독원이 정하는 표준이율 및 참조순보험요율을
적용하여 산출한 순보험료) 대비 높거나 낮은 수준을 나타내는 지수입니다.
□ 보장위험별 연간보험료
● 산출식 :
보장위험별 연간보험료 =
보장위험별 납입보험료 현가총액
보험금현가총액 ÷ 기준보험금
연간보험료란?
1년동안 위험보장을 받는데 필요한 영업보험료를 “연간보험료”라고 합니다. 연간보험료는
회사간 보장위험별 보험료 수준 비교시 의미가 있는 것이므로 납입보험료와 직접적인
관계가 없습니다.
● 계약자배당에 관한 사항
무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 는 무배당 상품으로서 배당을 하
지 않습니다. 그러나, 무배당 상품은 배당상품에 비해 보험료가 상대적으로 저렴합니다.
● 해지환급금에 관한 사항
□ 해지환급금 산출기준
회사는 금융감독원장이 인가한 산출기준에 따라 계산한 이 보험의 보험료적립금(순보험료
식 책임준비금에서 해지공제금액을 공제한 금액)과 미경과보험료를 더한 금액을 해지환급
금으로 지급하여 드립니다.
□ 해지환급금이 적은 이유
보험은 은행의 저축과는 달리 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 보험계약자가 납입한 보험
료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 보험계약자에게 지급되는 보험금으로, 또 다른 일
부는 보험회사 운영에 필요한 경비로 사용되므로 중도해지시 지급되는 해지환급금은 납입
한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.
Ⅰ- 39
□ 해지환급금
([갱신형] 실손의료비 특별약관 외 [갱신형]특별약관)
동 상품의 [갱신형]특별약관은 3년납 3년만기 자동갱신 상품이지만 갱신시점에 나이의 증
가, 위험률 증가 등에 따라 변경되는 보험료를 추가로 납입해야하는 상품입니다.
([갱신형] 실손의료비 특별약관)
동 상품의 [갱신형] 실손의료비 특별약관은 1년납 1년만기 자동갱신 상품이지만 갱신시점
에 나이의 증가, 의료수가 상승, 위험률 증가 등에 따라 변경되는 보험료를 추가로 납입해
야하는 상품입니다.
갱신시점에 보험료가 인상된 경우에는 추가로 보험료를 납입해야 해당 [갱신형]특별약관
계약을 계속 유지할 수 있습니다.
구체적인 상품내용은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+의 보험
약관을 참조하시기 바랍니다.
Ⅰ- 40
개인신용정보 제공· 이용에 대한 고객 권리 안내문
1. 금융서비스의 이용 범위
가. 고객의 개인신용정보는 금융거래의 설정ㆍ유지여부 판단 목적 및 고객이 동의한 목적만으
로 이용됩니다.
나. 고객은 영업장ㆍ인터넷 등 다양한 채널을 통해 금융거래를 체결하거나 금융서비스를 제공
받는 과정에서 1) 회사가 본인의 개인신용정보(이하 '본인정보')를 제휴ㆍ부가서비스 등을
위해 제휴회사 등에 제공하는 것 및 2) 당해 금융회사가 금융상품 소개 및 구매권유(이하 '
마케팅') 목적으로 이용하는 것에 대해 동의를 하지 않는 경우에도 금융거래를 체결하거나
금융서비스를 이용하실 수 있습니다. 다만, 이러한 동의를 하지 않으신 경우에는 제휴ㆍ부
가서비스 및 신상품ㆍ서비스 등을 제공받지 못할 수도 있습니다.
2.「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」상의 고객 권리
가. 본인정보의 제3자 제공사실 통보 요구
고객은「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제35조에 따라 회사가 본인정보를 전국은
행연합회, 손해보험협회, 신용조회회사, 타 금융회사 등 제3자에게 제공한 경우 제공한 본
인정보의 주요 내용 등을 알려 주도록 회사에 요구할 수 있습니다.
- 신청방법
o 서 면 : 본사 (서울시 중구 을지로 29 (을지로1가)) 또는 각 영업점
o 전 화 : 1588-5114
나. 금융거래 거절 근거 신용정보 고지 요구
고객은「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제36조에 따라 회사가 전국은행연합회, 신
용조회회사 등으로부터 제공받은 연체정보 등에 근거하여 금융거래를 거절ㆍ중지하는 경
우에는 그 거절ㆍ중지의 근거가 된 신용정보, 동 정보를 제공한 기관의 명칭ㆍ주소ㆍ연락
처 등을 고지해 줄 것을 회사에 요구할 수 있습니다.
다. 본인정보의 제3자 제공 및 마케팅 목적의 전화 등의 중단 요구
고객은「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제37조에 따라 가입 신청 시 동의를 한
경우에도 본인정보를 제3자에게 제공하는 것 및 당해 회사가 마케팅 목적으로 본인에게
연락하는 것을 전체 또는 사안별로 중단 시킬 수 있습니다.(다만, 고객의 신용도 등을
평가하기 위해 전국은행연합회 또는 신용조회회사 등에 제공하는 것에 대해서는 중단시킬
수 없습니다)
- 신청방법
o 서 면 : 본사 (서울시 중구 을지로 29 (을지로1가)) 또는 각 영업점
o 전 화 : 1588-5114
Ⅰ- 41
o 인터넷 : http://www.samsungfire.com
- 신청자 제한 : 신규 거래고객은 계약 체결일로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다.
라. 본인정보의 열람 및 정정 요구
고객은「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제38조에 따라 회사가 보유한 본인정보에
대해 열람 청구가 가능하며, 본인정보가 사실과 다른 경우에는 이의 정정 및 삭제를 요구
할 수 있으며, 그 처리결과에 이의가 있는 경우에는 금융위원회에 시정을 요청할 수 있습
니다.
- 신청방법
o 서 면 : 본사 (서울시 중구 을지로 29 (을지로1가)) 또는 각 영업점
o 전 화 : 1588-5114
o 인터넷 : http://www.samsungfire.com
마. 본인정보의 무료 열람 요구
고객은「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제39조에 따라 본인정보를 신용조회회사
를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용조회
회사에 문의하시기 바랍니다.
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ㆍ 한국신용평가정보(주) : ☎ 02-3771-1000 인터넷 www.kisinfo.co.kr
ㆍ 서울신용평가정보(주) : ☎ 02-3445-5000 인터넷 www.sci.co.kr
ㆍ 코리아크레딧뷰로(주) : ☎ 02-708-6000 인터넷 www.kcb4u.com
3. 위의 권리행사와 관련하여 불편함을 느끼시거나 애로가 있으신 경우 아래의 담당자
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ㆍ 금융감독원 개인신용정보 보호담당자
: 02-3145-5427 / 서울시 영등포구 여의대로 38 (여의도동)

무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+
목 차
보통약관
제1장 계약의 성립과 유지 ...................................................8
제1조 계약의 성립
제2조 청약의 철회
제3조 약관교부 및 설명의무 등
제4조 계약의 무효
제5조 계약내용의 변경 등
제6조 계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회
제7조 계약의 소멸
제8조 보험나이 등
제2장 보험료의 납입 등 ....................................................11
제9조 제1회 보험료 및 회사의 보장개시
제10조 제2회 이후 보험료의 납입
제11조 보험료의 자동대출납입
제12조 보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지
제13조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)
제14조 강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)
제3장 보험금의 지급 ......................................................13
제15조 보험금의 종류 및 지급사유
제16조 보험금 지급에 관한 세부규정
제17조 보험금을 지급하지 아니하는 사유
제18조 보장성 공시이율Ⅱ의 적용 및 공시
제19조 환급금의 중도인출
제20조 만기환급금의 지급
제21조 해지환급금
제22조 배당금의 지급
제23조 소멸시효
제4장 계약 전 알릴 의무 등 .................................................17
제24조 계약 전 알릴 의무
제25조 상해보험계약 후 알릴 의무
2
제26조 알릴 의무 위반의 효과
제27조 중대사유로 인한 해지
제28조 사기에 의한 계약
제5장 보험금 지급의 절차 등................................................19
제29조 주소변경통지
제30조 보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정
제31조 대표자의 지정
제32조 보험금 지급사유의 통지
제33조 보험금 등 청구시 구비서류
제34조 보험금의 지급
제35조 환급금의 지급
제36조 보험금 받는 방법의 변경
제37조 계약내용의 교환
제38조 보험계약대출
제6장 분쟁조정 등 ........................................................22
제39조 분쟁의 조정
제40조 관할법원
제41조 약관의 해석
제42조 회사가 제작한 보험안내장의 효력
제43조 회사의 손해배상책임
제44조 회사의 파산선고와 해지
제45조 예금보험기금에 의한 지급보장
제46조 준거법
특별약관
1. 상해 사망 및 고도후유장해 특별약관..............................................26
2. 상해 사망 특별약관 ............................................................28
3. 상해 사망 및 후유장해(Ⅱ) 특별약관..............................................28
4. 상해 사망 및 고도후유장해(Ⅱ) 특별약관 ..........................................30
5. 상해 사망(Ⅱ) 특별약관 ........................................................32
6. 상해 사망 가족생활지원금 특별약관 ..............................................33
7. 질병 사망 및 고도후유장해 특별약관..............................................34
8. 질병 사망 특별약관 ............................................................36
9. 질병 사망 가족생활지원금 특별약관 ..............................................37
10. 암 사망 및 고도후유장해 특별약관...............................................38
3
11. 상해 입원일당(1일이상) 특별약관 ..............................................42
12. 상해 입원일당(4일이상) 특별약관 ..............................................43
13. 상해 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관 ......................................44
14. [갱신형] 질병 입원일당(1일이상) 특별약관 ......................................45
15. [갱신형] 질병 입원일당(4일이상) 특별약관 ......................................47
16. [갱신형] 질병 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관 ..............................50
17. [갱신형] 종합 입원일당(1일이상) 특별약관 ......................................53
18. 암 진단비 특별약관 ...........................................................56
19. [갱신형] 암 진단비 특별약관 ...................................................59
20. [갱신형] 고액치료비암 진단비 특별약관 .........................................63
21. [갱신형] 항암방사선·약물 치료비 특별약관 .....................................67
22. [갱신형] 암 최초수술비(유사암 제외) 특별약관 ...................................70
23. [갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한) 특별약관 ................................74
24. [갱신형] 유사암 수술비(3회한) 특별약관 ........................................78
25. [갱신형] 암 입원일당(1일이상) 특별약관 ........................................82
26. 뇌출혈 진단비 특별약관 .......................................................86
27. [갱신형] 뇌출혈 진단비 특별약관 ...............................................88
28. 급성심근경색증 진단비 특별약관................................................90
29. [갱신형] 급성심근경색증 진단비 특별약관 .......................................91
30. [갱신형] 만성당뇨합병증 진단비 특별약관 .......................................94
31. [갱신형] 중대한 질병치료비 특별약관 ...........................................96
32. [갱신형] 소액 질병치료비 특별약관 .............................................99
33. [갱신형] 5대장기이식 수술비 특별약관 .........................................103
34. [갱신형] 조혈모세포이식 수술비 특별약관 ......................................105
35. [갱신형] 각막이식 수술비 특별약관 ............................................107
36. [갱신형] 양성뇌종양 진단비 특별약관 ..........................................110
37. [갱신형] 4대중증질병 수술비 특별약관 .........................................112
38. [갱신형] 5대특정질환 수술비 특별약관 .........................................115
39. [갱신형] 충수염 수술비 특별약관 ..............................................118
40. [갱신형] 장기요양지원금 특별약관.............................................120
41. 골절 진단비(치아파절 제외) 특별약관 ..........................................125
42. 5대골절 진단비 특별약관 .....................................................126
43. 5대골절 수술비 특별약관 .....................................................127
44. 깁스치료비 특별약관.........................................................128
45. 자동차사고 부상치료지원금B(운전자용) 특별약관 ................................129
46. 자동차사고 부상치료지원금B(비운전자용) 특별약관 ..............................130
47. [갱신형] 가족 일상생활중 배상책임 특별약관 ....................................132
48. 연계가입 특별약관...........................................................140
4
49. 특정 부위·질병 부담보 특별약관 ..............................................141
50. 건강우대 특별약관...........................................................142
51. [갱신형]무배당 실손의료비 특별약관...........................................144
51-1. [표준형] [갱신형] 무배당 실손의료비 (1) 특별약관 ....................................144
51-2. [선택형] [갱신형] 무배당 실손의료비 (2) 특별약관 ....................................168
<붙임> 용어의 정의 ......................................................................193
별표
[별표1] 장해분류표 ...................................................................196
<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 ...........................................209
[별표2] 특정 부위·질병 분류표 ........................................................210
[별표3] 악성신생물 분류표 ............................................................211
[별표4] 제자리신생물 분류표 ..........................................................212
[별표5] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표.........................................213
[별표6] 고액치료비암 분류표 ..........................................................214
[별표7] 뇌출혈 분류표 ................................................................215
[별표8] 급성심근경색증 분류표 ........................................................216
[별표9] 만성당뇨합병증 분류표 ........................................................217
[별표10] 중대한 질병의 정의 ...........................................................218
[별표11] 중대한 수술의 정의 ...........................................................222
[별표12] 4대중증질병 분류표...........................................................223
[별표13] 5대특정질환 분류표...........................................................226
[별표14] 충수염(맹장염) 분류표........................................................227
[별표15] 대통령령으로 정하는 노인성 질병 분류 ..........................................228
[별표16] 골절(치아파절 제외) 분류표 ...................................................229
[별표17] 5대 골절 분류표 ..............................................................230
[별표18] 자동차사고 부상 등급표 .......................................................231
[별표19] 질병입원형·질병통원형에서 보상하지 아니하는 질병.............................236
독립특별약관
1. 이륜자동차 운전 및 탑승 중 상해 부담보 특별약관.......................................238
2. 보험료 자동납입 특별약관 ...........................................................239
3. 지정대리청구서비스 특별약관........................................................240
4. 특별조건부 특별약관................................................................242
5. 전자서명 특별약관..................................................................244
6. 전자우편(이메일) 수령할인 특별약관 .................................................245
5

무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+
보 통 약 관
무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관
제1장 계약의 성립과 유지
제1조 (계약의 성립)
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다.(이하「보험계약」은「계약」,
「보험계약자」는「계약자」,「보험회사」는「회사」라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보
험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건
강진단을 받는 계약(이하「진단계약」이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종진단일을 말합
니다)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니
다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드
리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 계약체결 시점의 표준이율(이하「표준이율」이라 합니다)+1%를
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로
납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합
니다.
<표준이율>
「표준이율」이란 보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려하여 감
독원장이 정하는 이율을 말합니다.
제2조 (청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계
약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 그러하지 아니하며, 전화·우편·컴퓨터 등의 통신매
체를 통한 보험계약(이하「통신판매 계약」이라 합니다)의 경우에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그
청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를
계약자에게 돌려 드리며, 그 반환기일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 계약의 보험계약
대출이율(이하「보험계약대출이율」이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니
다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카
드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생사실
을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
제3조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드리고 약관
의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약은 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자
보관용 청약서(청약서 부본) 등을 광기록매체 및 전자우편 등 전자적 방법으로 송부하고 계약자 또는
그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본) 등을 수신하였을 때에는 당해 문서를 드린 것
8
으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록
설정된 가상의 영업장)에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 또한 전화를
이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계
약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대
한 계약자의 답변, 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약시 계약자에게 전달하
지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자
필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서
명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니
다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 자필
서명을 생략할 수 있으며, 제1항 제3문의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게
드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 법정상속인
인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료
를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조 (계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회
사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음
에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에
대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상자)의
서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우
2. 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우
3. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제2호의
만 15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.
<용어풀이>
「심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)」라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등
의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
제5조 (계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거
나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자(보험대상자)
9
5. 보험가입금액, 적립보험료 등 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니
합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변
경후 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 대항하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경
을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
④ 회사는 계약자가 제1항 제5호의 규정에 의하여 이 계약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감
액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제21조
(해지환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항의 규정에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지
급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
⑥ 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하지 아니하고 사망한 때에는 계약자 사망시점에 지정
되어 있는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 권리가 확정됩니다. 그러나 계약자가 사망한 이후 그 승계
인이 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있다는 별도의 약정이 있는 경우에는 승계받은 계약
자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있습니다.
⑦ 회사는 제1항 제4호에 따라 계약자를 변경하는 경우, 변경될 계약자에게 보험증권(보험가입증서) 및
약관을 드리고, 변경될 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제6조 (계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제21조(해지환
급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 무효)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 동의를 한 피보험자
(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수
있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제21조(해
지환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제7조 (계약의 소멸)
① 회사가 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상
의 원인이 생긴 때부터 이 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사는 “보
험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산한 적립부분 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드립니
다.
② 회사가 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 정한 고도후유장해보험금을 지급하였다 하더라
도 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 계약은 소멸되지 않습니
다.
③ 피보험자(보험대상자)가 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정하지 아니하는 사유로 사망하였
을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시의 책
임준비금을 지급하여 드리고, 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 제5조(계약내용의
변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
10
제8조 (보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제4조(계약의 무
효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수
는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으
로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는
성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
<보험나이 계산 예시>
생년월일 : 1988년 10월 2일
계약일 : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세
제2장 보험료의 납입 등
제9조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자
동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 보험료 납
입 및 승인이 불가능한 경우에는 그러하지 아니합니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때(이 약관
에서 제1회 보험료를 받은 날을「보장개시일(책임개시일)」이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계
약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 제
1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제24조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내
용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제26조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우
④ 제1항의 보험료는 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)의 손해를 보상하는데 필요한 보험료(이하「보
장보험료」라 합니다)와 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료(이하「적립보험료」라 합
니다)로 구성됩니다.(이하「보장보험료」와「적립보험료」를 합하여「보험료」라 합니다)
제10조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하「납입기일」이라 합니다)까지
납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융
회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으
로 대신합니다.
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제11조 (보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 규정된 보험료의 납입최고
(독촉)기간이 경과되기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며,
이 경우 제38조(보험계약대출) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약
은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납
입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려
드립니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독
촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 더한
금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합
계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을
더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고한도로 하
며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다
음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었
던 것으로 하여 제21조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
<보험계약대출이율>
해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대출이율이며, 이 보험의 보험계
약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니다.
제12조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회
사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의
말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 익일로 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을
위한 계약의 경우 특정된 보험수익자(보험금을 받는 자)를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에
연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아
니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지
되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원리금이 차감된다는 내용을 포함합니다)을 서면(등
기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지
급사유에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한
동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을
확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니
한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1항에서 정한 내용을 서면
(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제21조(해지환급금) 제1항에 따라 해지환급금을 계약자에게 지
급합니다.
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제13조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급
금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는
해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라
계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날
까지의 연체된 보험료에 표준이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더
하여 납입하여야 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제1조(계약의 성립), 제9조(제1회 보험료 및
회사의 보장개시), 제24조(계약 전 알릴 의무), 제26조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제28조(사기에 의
한 계약)의 규정을 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 최
초계약 청약시 제24조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제26조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용
됩니다.
제14조 (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의
해 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지
로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에
따라 계약자 명의를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할
수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정
상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니
다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.
⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가
통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제3장 보험금의 지급
제15조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는
보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의
안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할
경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우
(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액(이하「사망
보험가입금액」이라 합니다)을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
2. 보험기간 중에 상해로 장해분류표([별표1]참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하
는 장해상태가 되었을 때에는 아래에 정한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는
자)에게 지급합니다.
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구 분 장해지급률 지급금액
고도후유장해보험금 80%이상
보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액
(이하「후유장해보험가입금액」이라 합니다)
일반후유장해보험금 80%미만
장해분류표에서 정한 지급률을 후유장해보험가입
금액에 곱하여 산출한 금액
제16조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받
은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는
사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록
부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
② 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후
한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후유장
해보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
③ 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지
아니하는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는
상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간
이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상
태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따
릅니다.
④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등
에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분
류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지
급하지 아니합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다
만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급
률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에
는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합
니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일
부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당
되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해
보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 후유장해보험금의 지
급사유가 되지 않았던 후유장해
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2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후
유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는
때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니
다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에
소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 후유장해보험가입금액을 한도로 합니다.
제17조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니
합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부를
받는 자인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금
을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보
험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열
거된 행위로 인하여 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에
는 해당 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장하여 드립니
다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하
고 있는 동안
제18조 (보장성 공시이율Ⅱ의 적용 및 공시)
① 이 보험의 적립부분 순보험료(적립보험료에서 정해진 계약체결비용 및 계약관리비용을 공제한 금액을
말합니다. 이하 같습니다)에 대한 적립이율은 매월 1일 회사가 정한 이 보험의 보장성 공시이율Ⅱ로 하
며, 보장성 공시이율Ⅱ은 매월 1일부터 해당월 말일까지 1개월간 확정 적용합니다.
<공시이율>
전통적인 보험상품에 적용되는 이율이 장기·고정금리이기 때문에 시중금리가 급격하게 변동할 경우 이에
대응하지 못하는 점을 고려하여, 시중의 지표금리 등에 연동하여 일정기간 마다 변동되는 이율을 말합니
다.
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② 제1항의 보장성 공시이율Ⅱ은 이 보험의 사업방법서에서 정한 방법에 따라 회사의 운용자산이익률과
외부지표금리를 가중평균하여 산출된 공시기준이율에서 향후 예상수익 등을 고려한 조정률을 가감하
여 결정하며, 산출된 공시기준이율의 90%~110% 범위 내에서 정합니다.
③ 회사는 제1항 내지 제2항에서 정한 보장성 공시이율Ⅱ 및 산출방법 등을 매월 회사의 인터넷 홈페이지
등을 통해 공시합니다.
제19조 (환급금의 중도인출)
① 계약자는 계약일부터 2년 이후 계약이 유효한 경우 매보험년도마다 4회에 한하여 “보험료 및 책임준
비금 산출방법서”에 따라 계산된 인출시점의 적립부분 해지환급금(단, 보통약관 해지환급금이 적립
부분 해지환급금보다 적은 경우에는 보통약관 해지환급금을 한도로 하며, 이 약관에서 정한 보험계약
대출이 있을 경우 그 원리금합계액 및 이미 중도인출을 한 경우 그 금액을 공제한 후의 잔액을 기준으로
합니다)의 80%한도 내에서 인출할 수 있습니다.
② 제1항에도 불구하고 계약일부터 10년 이내에 인출하는 경우, 각 인출시점까지의 인출금액 총합계는 이
미 납입한 보험료를 초과할 수 없습니다.
<보험년도>
당해연도 보험계약 해당일부터 다음년도 보험계약 해당일 전일까지로 매1년 단위의 연도임. 예를 들어, 보
험계약일이 2009년 8월 15일인 경우 보험년도는 8월 15일부터 2010년도 8월 14일까지 1년을 말함
제20조 (만기환급금의 지급)
① 회사는 계약자가 보험료의 납입을 완료하고 보험기간이 끝난 때에는 적립부분 순보험료에 대하여 보험
료납입일(회사에 입금된 날을 말합니다)부터 보장성 공시이율Ⅱ로 “보험료 및 책임준비금 산출방법
서”에 따라 적립한 금액(제19조(환급금의 중도인출)에 따라 중도인출한 경우에는 중도인출하는 금액
을 차감하고 적립한 금액을 말합니다)을 만기환급금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니
다. 다만, 보험기간 중에 보장성 공시이율Ⅱ이 변경되는 경우에는 변경된 시점 이후부터 제18조(보장
성 공시이율Ⅱ의 적용 및 공시) 제1항에 따라 변경된 이율을 적용하며, 최저보증이율은 연복리 1.5%로
합니다.
② 제19조(환급금의 중도인출) 제1항에 따라 환급금을 중도인출한 경우에는 중도인출금 및 중도인출금에
부리되었을 이자만큼 만기환급금에서 차감하여 계산하므로 제1항에 정한 지급금이 감소합니다.
③ 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항 제5호에서 정한 적립보험료 등을 감액할 경우 제1항에 정한 만기환
급금은 없거나 최초가입시 안내한 금액보다 적어질 수 있습니다.
<최저보증이율>
운용자산이익률 및 시중금리가 하락하더라도 회사에서 보증하는 최저한도의 적용이율입니다. 예를 들어,
적립금이 공시이율에 따라 부리되며 공시이율이 1%인 경우(최저보증이율이 공시이율보다 큰 경우), 적립
금은 공시이율(1%)이 아닌 최저보증이율로 부리됩니다.
제21조 (해지환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에
따라 계산합니다. 이 때 적립부분 순보험료에 대하여는 회사의 보장개시일부터 보장성 공시이율Ⅱ을
적용하고, 제19조(환급금의 중도인출)에 따라 중도인출한 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법
서”에 따라 적립부분 책임준비금에서 중도인출한 금액을 차감하여 계산합니다. 다만, 보험기간 중에
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보장성 공시이율Ⅱ이 변경되는 경우에는 변경된 시점 이후부터 제18조(보장성 공시이율Ⅱ의 적용 및
공시) 제1항에 따라 변경된 이율을 적용합니다. 단, 최저보증이율은 연복리 1.5%로 합니다.
② 제19조(환급금의 중도인출) 제1항에 따라 환급금을 중도인출한 경우에는 중도인출금 및 중도인출금
에 부리되었을 이자만큼 해지환급금에서 차감하여 계산하므로 제1항에 정한 지급금이 감소합니다.
③ 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항 제5호에서 정한 적립보험료 등을 감액할 경우 제1항에 정한 해지환
급금은 없거나 최초가입시 안내한 금액보다 적어질 수 있습니다.
④ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제22조 (배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
제23조 (소멸시효)
보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
<소멸시효>
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 2년간 보
험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제4장 계약 전 알릴 의무 등
제24조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에서
질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하「계약 전 알릴 의무」라 하며, 상
법상「고지의무」와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한
종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건
강진단을 대신할 수 있습니다.
<계약 전 알릴 의무>
상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으
로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이
익을 당할 수 있습니다.
제25조 (상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변
경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜
자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.
② 제1항의 통지에 따라 위험이 증가 또는 감소하는 경우 보험료가 변경될 수 있으며, 잔여기간 보장을 위
한 재원인 해지환급금의 정산으로 계약자가 추가로 납입하거나 돌려받을 금액이 발생할 수 있습니다.
③ 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은
날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
④ 제2항의 보험료 변경으로 인해 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을
리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하「변경전 요율」이라 합니
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다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하「변경후 요율」이라 합니다)에 대한
비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금
지급사유에 관해서는 그러하지 아니합니다.
⑤ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지
아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내
에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급
합니다.
제26조 (알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중대한 과실로 제24조(계약 전 알릴 의무)를 위반
하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제25조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의
무를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니
다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유
가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자(보험대상자)의 경우에는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단
서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사
유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요
사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계
약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보
험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사
등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실
한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제21조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에
게 지급하여 드립니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리
지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반 사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되
는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 계약자에게 알려 드립
니다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 제25조(상
해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을
계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 증명한 경우에는 제4항 및 제5
항에 관계없이 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
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⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을
거절하지 아니합니다.
제27조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니
다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급사유를
발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구에 관한 서류에
고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보
험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제21조(해지환급금)
제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제28조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서
위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가
입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실
을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5장 보험금 지급의 절차 등
제29조 (주소변경통지)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변
경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자 등이 알리지 아니한 경우에는 계약자 등이 회사에 알린 최종의 주소 또는
연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지
난 때에 계약자 등에게 도달된 것으로 봅니다.
제30조 (보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정)
① 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정할 수 있으며, 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정
하지 아니한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 만기환급금의 경우는 계약자, 사망보험금의 경
우는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 하며, 기타 보험금의 경우는 피보험자(보험대상자)로 합니
다.
② 제1항에 따라 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험기간 중에 사망한 때에는 계약자는 다시 보
험수익자(보험금을 받는 자)를 지정할 수 있으며, 이 경우에 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)
를 지정하지 않고 사망한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 상속인을 보험수익자(보험금을 받
는 자)로 합니다.
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제31조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니
다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 대리하는 것으로 합
니다.
② 제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우
또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관
하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또
는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제32조 (보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제15조(보험금의 종류 및 지급사
유)에서 정한 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제33조 (보험금 등 청구시 구비서류)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을 청구
하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)
등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우는
본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의
료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합
니다.
제34조 (보험금의 지급)
① 회사는 제33조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서
류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는
그 구체적 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자
(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당
하는 경우를 제외하고는 제33조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일
이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익
자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
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6. 제16조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항에 의하여 장해지급률에 대한 제3자의 의견에 따르기로
한 경우
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보
험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여
드립니다.
④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제2항의 규정에서 정한
지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대
출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대
상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대
한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
⑤ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제26조(알릴 의무 위반의 효과)
및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대
한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경
우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
<영업일>
“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한
날을 의미합니다.
제35조 (환급금의 지급)
① 회사는 계약자 및 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청구일부터
3영업일 이내에 지급하여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까지의 기간은 보장성 공
시이율Ⅱ+1%를, 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이율을 연단위 복리로
계산한 금액을 더하여 지급합니다.
② 회사는 만기환급금의 지급시기가 되면 지급시기 7일 이전에 그 사유와 지급할 금액을 계약자 또는 보험
수익자(보험금을 받는 자)에게 알려 드리며, 그 사유와 지급금액을 알리지 않은 경우에는 지급사유가
발생한 날의 다음날부터 환급금 청구일까지의 기간은 보장성 공시이율Ⅱ을 연단위 복리로 계산한 금액
을 더하여 지급합니다.
③ 회사가 제2항의 규정에 의하여 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 알린 경우의 만기환급
금과 해지환급금은 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 중 1년이내의 기간은
보장성 공시이율Ⅱ의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%를 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
지급합니다.
제36조 (보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업방법서에서 정한
바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으로 변경 할 수
있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 표준이율을 연
단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 표준이
율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
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제37조 (계약내용의 교환)
회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보
험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단
체 등에게 제공할 수 있으며 이 경우 회사는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제16조(수집·조사
및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의), 제33조(개인신용정보의 이
용) 및 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의),「개인정보보호법」제15조(개인
정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제
한) 및 제24조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제38조 (보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하「보험계약대출」이
라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이
제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에
는 회사는 보험금 지급사유가 발생되어 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서
보험계약대출 원리금을 차감할 수 있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감합니다.
④ 회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제6장 분쟁조정 등
제39조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을
신청할 수 있습니다.
제40조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자
가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제41조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아
니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을
주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
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제42조 (회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서
류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것
으로 봅니다.
제43조 (회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자
(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해에 대하여 관계 법률 등에 따라 손해
배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를 제기
하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 손해를 가한 경우에는
그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험
금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는
제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제44조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는
제21조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
제45조 (예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그
지급을 보장합니다.
제46조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
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특 별 약 관
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1. 상해 사망 및 고도후유장해 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의
원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사
는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 정한 고도후유장해보험금을 지급하였다 하더라
도 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 특별약관 계약은 소멸
되지 않습니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는
보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의
안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할
경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우
(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금
액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
2. 보험기간 중에 상해로 장해분류표([별표1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 80% 이상
에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입
금액을 고도후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은
경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사
유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부
에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후
한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후유장
해지급률로 하여 제5항을 적용합니다.
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③ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지
아니하는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는
상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간
이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상
태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따
릅니다.
④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등
에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분
류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 고도후유장해보험금
을 지급하지 아니합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다
만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급
률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 고도후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된
때에는 최종 장해상태에 해당하는 고도후유장해보험금에서 이미 지급받은 고도후유장해보험금을 차
감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에
따릅니다.
⑧ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일
부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당
되는 후유장해에 대한 고도후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 고도
후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 고도후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 고도후유장해보
험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
2. 제1호 이외에 이 특별약관의 규정에 의하여 고도후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장
해 또는 고도후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는
때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니
다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에
소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
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2. 상해 사망 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인
이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사는 이
특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사
고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되
어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로
써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보
험가입금액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를
포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상
해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경
우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
3. 상해 사망 및 후유장해(Ⅱ) 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의
원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우 회사는
이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
28
② 회사가제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 정한 고도후유장해보험금을 지급하였다 하더라
도 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 특별약관 계약은 소멸
되지 않습니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발
생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의
안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할
경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우
(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금
액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
2. 보험기간 중에 상해로 장해분류표([별표1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당
하는 장해상태가 되었을 때에는 아래에 정한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받
는 자)에게 지급합니다.
구 분 장해지급률 지급금액
고도후유장해보험금 80%이상
보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액
(이하「후유장해보험가입금액」이라 합니다)
일반후유장해보험금 80%미만
장해분류표에서 정한 지급률을 후유장해보험가입
금액에 곱하여 산출한 금액
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은
경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사
유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부
에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후
한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후유장
해보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
③ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지
아니하는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는
상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간
29
이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상
태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따
릅니다.
④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등
에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분
류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지
급하지 아니합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다
만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급
률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에
는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합
니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일
부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당
되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해
보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 후유장해보험금
의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
2. 제1호 이외에 이 특별약관의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또
는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는
때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니
다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에
소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 후유장해보험가입금액을 한도로 합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
4. 상해 사망 및 고도후유장해(Ⅱ) 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의
원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사
는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
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② 회사가제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 정한 고도후유장해보험금을 지급하였다 하더라
도 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 특별약관 계약은 소멸
되지 않습니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는
보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의
안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할
경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우
(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금
액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
2. 보험기간 중에 상해로 장해분류표([별표1]참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 80% 이상
에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입
금액을 고도후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은
경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사
유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부
에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후
한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후유장
해지급률로 하여 제5항을 적용합니다.
③ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지
아니하는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는
상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의
효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간
이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상
태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따
릅니다.
④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등
에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분
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류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 고도후유장해보험금
을 지급하지 아니합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다
만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급
률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 고도후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된
때에는 최종 장해상태에 해당하는 고도후유장해보험금에서 이미 지급받은 고도후유장해보험금을 차
감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에
따릅니다.
⑧ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일
부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당
되는 후유장해에 대한 고도후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 고도
후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 고도후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 고도후유장해보
험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
2. 제1호이외에 이 특별약관의 규정에 의하여 고도후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장
해 또는 고도후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는
때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니
다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에
소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
5. 상해 사망(Ⅱ) 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인
이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우 회사는 이
특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
32
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사
고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되
어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로
써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보
험가입금액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를
포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상
해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경
우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
6. 상해 사망 가족생활지원금 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 상해 사망 가족생활지원금을 지급한 때에는 그 손
해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경
우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사
고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되
어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로
써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 10년간 매년 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특
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별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생일(단, 해당년도에 보험금 지급사유 발생일이 없는 경우
에는 보험금 지급사유 발생일이 속한 달의 말일로 합니다)에 상해 사망 가족생활지원금으로 보험수익자
(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우
를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유
또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에
기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
② 보험수익자(보험금을 받는 자)가 상해 사망 가족생활지원금을 일시금으로 지급받고자 요청한 때에는
회사는 표준이율을 반영하여 연단위 복리로 할인한 금액을 지급하여 드립니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
7. 질병 사망 및 고도후유장해 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의
원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우 회사는
이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 정한 고도후유장해보험금을 지급하였다 하더라
도 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 특별약관 계약은 소멸
되지 않습니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 보험기간 중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 질병으로 사망한 경우 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금
액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
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2. 보험기간 중 진단확정된 질병으로 장해분류표([별표1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률
이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관
의 보험가입금액을 고도후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후
한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후유장
해지급률로 하여 제4항을 적용합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확
정되지 아니하는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것
으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있
는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터 2년
이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되
는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별
도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
③ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등
에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분
류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 고도후유장해보험금
을 지급하지 아니합니다.
④ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다
만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지
급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 고도후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중
된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 고도후유장해보험금에서 이미 지급받은 고도후유장해보험금을
차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준
에 따릅니다.
⑦ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일
부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당
되는 후유장해에 대한 고도후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 고도
후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 고도후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 고도후유장해보
험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
2. 제1호 이외에 이 특별약관의 규정에 의하여 고도후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장
해 또는 고도후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
⑧ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는
때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니
다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에
소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
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⑨ 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
⑪ 제10항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑫ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제10항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
8. 질병 사망 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인
이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우 회사는 이
특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 질병으로 사망한 경우 보험증권(보험가입증서)에 기재된
이 특별약관의 보험가입금액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
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② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
9. 질병 사망 가족생활지원금 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 질병 사망 가족생활지원금을 지급한 때에는 그 손
해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경
우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 질병으로 사망한 경우 10년간 매년 보험증권(보험가입증
서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생일(단, 해당년도에보험금 지급사유 발
생일이 없는 경우에는 보험금 지급사유 발생일이 속한 달의 말일로 합니다)에 질병 사망 가족생활지원금
으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
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② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)가 질병 사망 가족생활지원금을 일시금으로 지급받고자 요청한 때에는
회사는 표준이율을 반영하여 연단위 복리로 할인한 금액을 지급하여 드립니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
10. 암 사망 및 고도후유장해 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당하는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상자)의
서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보
험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우
3. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제2호의
만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제6
조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정 되는 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제1호에서 정한 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해
보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우
회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
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② 회사가제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제2호에서 정한 고도후유장해보험금을 지급하였다 하
더라도 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 특별약관 계약은
소멸되지 않습니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 이 특별약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에는 "보험료 및
책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을
지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「암」,「기타피부암」또는「갑상
선암」으로진단확정되고 그 암을 직접적인 원인으로 사망한 경우에는 아래에 정한 금액을 사망보험
금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구분 사망보험금
보장개시일(책임개시일)부터 가입후 1년미만 이 특별약관 보험가입금액의 50%
가입후 1년이상 이 특별약관 보험가입금액의 100%
2. 보험기간 중 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 진단확정된「암」,「기타피부암」또
는「갑상선암」으로 장해분류표([별표1]참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 80% 이상에
해당하는 장해상태가 되었을 때에는 아래에 정한 금액을 고도후유장해보험금으로 보험수익자(보험
금을 받는 자)에게 지급합니다.
구분 고도후유장해보험금
보장개시일(책임개시일)부터 가입후 1년미만 이 특별약관 보험가입금액의 50%
가입후 1년이상 이 특별약관 보험가입금액의 100%
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그 날을 포함하
여 90일이 지난 날의 다음날로 하며,「기타피부암」,「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은
보험계약일로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
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<「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
※ 단,「기타피부암」,「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다.
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종
결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후
유장해지급률로 하여 제4항을 적용합니다.
② 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제2호에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내
에 확정되지 아니하는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정
될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을
수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터
2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년)중에 장해상태가 더 악
화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기
가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
③ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등
에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분
류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 고도후유장해보험금
을 지급하지 아니합니다.
④ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다
만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지
급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 고도후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중
된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 고도후유장해보험금에서 이미 지급받은 고도후유장해보험금을
차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준
에 따릅니다.
⑦ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일
부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당
되는 후유장해에 대한 고도후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 고도
후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 고도후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 고도후유장해보
험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
2. 제1호 이외에 이 특별약관의 규정에 의하여 고도후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장
해 또는 고도후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
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⑧ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는
때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니
다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에
소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑨ 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
⑪ 제10항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑫ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제10항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생
물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표3] 악성신생물 분류표참조)을 말합
니다. 다만,「분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병」,「분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병」또는「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant
condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에 있어서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호 C44(기타 피
부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에 있어서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을
가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「암」, 「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니
다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
41
11. 상해 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체
(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그
기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)를 입고 그 직접결
과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 1일당 보험증권
(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해 입원일당(1일이상)으로 보험수익자(보
험금을 받는 자)에게 지급합니다. 다만, 상해 입원일당(1일이상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한
도로 합니다.
② 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이
를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기
간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항의 규정에 따라 상해 입원
일당(1일이상)을 계속 보상하여 드립니다.
④ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상
해 입원일당(1일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여
의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의
의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플
러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따
라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
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12. 상해 입원일당(4일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체
(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그
기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)를 입고 그 직접결
과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 4일이상 계속입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한
경우에도 동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원
일수를 합산합니다. 이하 같습니다)하여 치료를 받은 경우에는 4일째 입원일부터 입원 1일당 보험증권
(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해 입원일당(4일이상)으로 보험수익자(보
험금을 받는 자)에게 지급합니다.다만, 상해 입원일당(4일이상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한
도로 합니다.
② 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이
를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기
간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항의 규정에 따라 상해 입원
일당(4일이상)을 계속 보상하여 드립니다.
④ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상
해 입원일당(4일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여
의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의
의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플
러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따
라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
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13. 상해 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체
(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그
기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)를 입고 그 직접결
과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 중환자실에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 1일
당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해 중환자실 입원일당(1일이
상)으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.다만, 상해 중환자실 입원일당(1일이상)의
지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
② 제1항의 중환자실이라 함은 의료법 시행규칙 별표4에서 정한 중환자실을 말합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 상해의 치료를 직접목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를
1회 입원으로 보아 입원일수를 더합니다.
④ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일(책임개시일)이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기
간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항의 규정에 따라 상해 중환
자실 입원일당(1일이상)을 계속 보상하여 드립니다.
⑤ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상
해 중환자실 입원일당(1일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여
의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의
의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플
러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따
라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
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14. [갱신형] 질병 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중 진단확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니
다)에 입원하여 치료를 받은 때에는 입원 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험
가입금액을 질병 입원일당(1일이상)으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의 질병 입원일당(1일이상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를
1회 입원으로 보아 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병 입원일당(1일이상)이 지급된 최종입원의 퇴
원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이 질병 입원
일당(1일이상)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 질병
입원일당(1일이상)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
<보상기간 예시>
질병 입원일당(1일이상)이
지급된 최초 입원일
질병 입원일당(1일이상)이
지급된 최종 입원일 보상재개
퇴원없이 계속 입원
보상
(180일)
보상제외
(180일)
보상
(180일)
⑤ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 질병에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받
던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제2항의 규정
에 따라 질병 입원일당(1일이상)을 계속 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질
병 입원일당(1일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
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제3조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항
2. 피보험자(보험대상자)의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
3. 성병
4. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
제4조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여
의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의
의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
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제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
15. [갱신형] 질병 입원일당(4일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중 진단확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니
다)에 4일이상 계속입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병의 치료를 직접 목적
으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 합산합니다. 이하 같습니다)하여
치료를 받은 경우에는 4일째 입원일부터 입원 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의
보험가입금액을 질병 입원일당(4일이상)으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의 질병 입원일당(4일이상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를
1회 입원으로 보아 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
47
④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병 입원일당(4일이상)이 지급된 최종입원의 퇴
원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이 질병 입원
일당(4일이상)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 질병
입원일당(4일이상)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
<보상기간 예시>
질병 입원일당(4일이상)이
지급된 최초 입원일
질병 입원일당(4일이상)이
지급된 최종 입원일 보상재개
퇴원없이 계속 입원
보상
(180일)
보상제외
(180일)
면책
기간
(3일)
보상
(180일)
⑤ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 질병에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받
던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1항및 제2항
의 규정에 따라 질병 입원일당(4일이상)을 계속 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질
병 입원일당(4일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제3조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항
2. 피보험자(보험대상자)의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
3. 성병
4. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
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4. 정상분만, 치과질환
제4조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여
의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의
의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
49
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
16. [갱신형] 질병 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중 진단확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니
다)의 중환자실에 입원하여 치료를 받은 때에는 입원 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별
약관의 보험가입금액을 질병 중환자실 입원일당(1일이상)으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지
급합니다.
② 제1항의 중환자실이라 함은 의료법 시행규칙 별표4에서 정한 중환자실을 말합니다.
③ 제1항의 질병 중환자실 입원일당(1일이상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
④ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를
1회 입원으로 보아 입원일수를 더하여 제3항을 적용합니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병 중환자실 입원일당(1일이상)이 지급된 최종
입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이
질병 중환자실 입원일당(1일이상)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원
중인 경우에는 질병 중환자실 입원일당(1일이상)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니
다.
50
<보상기간 예시>
질병 중환자실 입원일당(1일
이상)이 지급된 최초 입원일
질병 중환자실 입원일당(1일이상)
이 지급된 최종 입원일
보상재개
퇴원없이 계속 입원
보상(180일) 보상제외(180일) 보상(180일)
⑥ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 질병에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받
던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제3항의 규정
에 따라 질병 중환자실 입원일당(1일이상)을 계속 보상하여 드립니다.
⑦ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질
병 중환자실 입원일당(1일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제3조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 보통약관제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항
2. 피보험자(보험대상자)의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
3. 성병
4. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
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제4조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여
의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의
의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
52
제9조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
17. [갱신형] 종합 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다)중 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의
수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능
을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)를 입고 그 직접결과로
써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 때에는 입원 1일당 보험증권(보험
가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해입원일당(1일이상)으로 보험수익자(보험금
을 받는 자)에게 지급합니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한
의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받은 때에는 입원 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이
특별약관의 보험가입금액을 질병 입원일당(1일이상)으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합
니다.
③ 제1항의 상해 입원일당(1일이상) 또는 제2항의 질병 입원일당(1일이상)의 지급일수는 1회 입원당 각
각 180일을 한도로 합니다.
④ 제1항 및 제2항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 상해 또는 동일한 질병의 치료를 직접목적으로
2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더하여 제3항을 적용합니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병 입원일당(1일이상)이 지급된 최종입원의 퇴
원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이 질병 입원
일당(1일이상)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 질병
입원일당(1일이상)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
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<보상기간 예시>
질병 입원일당(1일이상)이
지급된 최초 입원일
질병 입원일당(1일이상)이 지급된
최종 입원일
보상재개
퇴원없이 계속 입원
보상(180일) 보상제외(180일) 보상(180일)
⑥ 제1항 및 제2항의 경우 피보험자(보험대상자)가 보장개시일(책임개시일) 이후입원하여 치료를 받던
중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제3항의 규정에
따라 상해 입원일당(1일이상) 또는 질병 입원일당(1일이상)을 계속 보상하여 드립니다.
⑦ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의 지시를따르지 아니한 때에는 회사는 상
해 입원일당(1일이상) 또는 질병 입원일당(1일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및
지급사유) 제2항의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제3조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)에 정한 사유로 제1조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제1항에 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
② 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한 보험금 지급사
유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항
2. 피보험자(보험대상자)의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
3. 성병
4. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
③ 회사는 아래의 사유로 제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한 보험금 지급사유가 발생한 때
에는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
54
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
제4조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 상해 또는 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서 치료가
곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하
는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
55
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (특별약관의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에
서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약
관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피
보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
18. 암 진단비 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제6
조(암, 기타피부암 ,갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확
정 되는 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 암 진단비 중 제6조(암, 기타피부암 ,갑상선암 및
대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단확정되어 보험금을 지급한 때에는
그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
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을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일)이후에
「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는 「경계성종양」으로 진
단확정되었을 때에는 각각 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 암 진단비로 보험수익자(보험금을
받는 자)에게 지급합니다.단, 피보험자(보험대상자)가 제6조(암, 기타피부암 ,갑상선암 및 대장점막
내암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 암진단비를 지급받은 이후에 진단받은「기타피
부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」은 진단비를 지급하지 아
니합니다.
구 분
보장개시일(책임개시일)부터
가입후 1년미만
가입후 1년이상
암진단시
이 특별약관
보험가입금액의50%
이 특별약관
보험가입금액의100%
기타피부암 진단시
갑상선암 진단시
대장점막내암 진단시
제자리암 진단시
경계성종양 진단시
이 특별약관
보험가입금액의5%
이 특별약관
보험가입금액의10%
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그 날을 포함하
여 90일이 지난 날의 다음날로 하며,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」
및「경계성종양」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이
특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
<「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
※ 단,「기타피부암」,「갑상선암」, 「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」에 대한 보장개
시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다.
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제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (암, 기타피부암 ,갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생
물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병( [별표3] 악성신생물 분류표 참조)을 말합
니다. 다만,「분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병」,「분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병」,「제4항에서 정한 대장점막내암」또는「전암(前癌)상태(암으로 변
하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류
번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번
호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)
에 서 발 생 한 악 성 종 양 세 포 가 기 저 막 (basement membrane) 을 뚫 고 내 려 가 서 점 막 고 유 층 (lamina
propria) 또는 점막근층(musclaris mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않
은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리
의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘
흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로
하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「암」,
「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한
문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
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【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제7조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제
자리신생물로 분류되는 질병([별표4] 제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다.
② 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서
행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표5] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류
표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자
에 의 하 여 내 려 져 야 하 며, 이 진 단 은 조 직 (fixed tissue) 검 사, 미 세 바 늘 흡 인 검 사 (fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「제자리암」또는「경계성종
양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
19. [갱신형] 암 진단비 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제6
조(암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확
정 되는 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 암 진단비 중 제6조(암, 기타피부암, 갑상선암 및
대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단확정되어 보험금을 지급한 때에는
59
그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일)이후에
「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는 「경계성종양」으로 진
단확정되었을 때에는 각각 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 암 진단비로 보험수익자(보험금을
받는 자)에게 지급합니다.단, 피보험자(보험대상자)가 제6조(암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막
내암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 암진단비를 지급받은 이후에 진단받은「기타피
부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」은 진단비를 지급하지 아
니합니다.
구 분
최초계약
갱신계약
보장개시일
(책임개시일)부터
가입후 1년미만
가입후
1년이상
암 진단시
이 특별약관
보험가입금액의 50%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
기타피부암 진단시
갑상선암 진단시
대장점막내암 진단시
제자리암 진단시
경계성종양 진단시
이 특별약관
보험가입금액의 5%
이 특별약관
보험가입금액의 10%
이 특별약관
보험가입금액의 10%
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그 날을 포함하
여 90일이 지난 날의 다음날로 하며,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」
및「경계성종양」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이
특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
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<「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
※ 「기타피부암」,「갑상선암」「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」에 대한 보장개시일
(책임개시일)은 보험계약일로 합니다.
③ 제1항의 갱신계약이라 함은 제8조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
④ 제2항에도 불구하고 제8조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생
물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표3] 악성신생물 분류표 참조)을 말합
니다. 다만,「분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병」,「분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병」,「제4항에서 정한 대장점막내암」또는「전암(前癌)상태(암으로 변
하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류
번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번
호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)
에 서 발 생 한 악 성 종 양 세 포 가 기 저 막 (basement membrane) 을 뚫 고 내 려 가 서 점 막 고 유 층 (lamina
propria) 또는 점막근층(musclaris mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않
은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
61
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리
의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘
흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로
하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「암」,
「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한
문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제7조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제
자리신생물로 분류되는 질병([별표4] 제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다.
② 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서
행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표5] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류
표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자
에 의 하 여 내 려 져 야 하 며, 이 진 단 은 조 직 (fixed tissue) 검 사, 미 세 바 늘 흡 인 검 사 (fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「제자리암」또는「경계성종
양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제8조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우(단,
「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」제외)에는 이 특별
약관을 갱신할 수 없습니다.
62
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일까지로 합니다.
제9조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제10조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제11조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제12조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
20. [갱신형] 고액치료비암 진단비 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
63
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에제6
조(고액치료비암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 고액치료비암으로 진단확정 되는 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 고액치료비암 진단비를 지급한 때에는 그 손해보
상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우
회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다)제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「고
액치료비암」으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 고액치료비암 진단
비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구분
최초계약
갱신계약
보장개시일
(책임개시일)부터
가입후 1년미만
가입후
1년이상
고액치료비암 진단시
이 특별약관
보험가입금액의
50%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
② 제1항의 경우「고액치료비암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그
날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료
를 받은 날로 합니다.
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「고액치료비암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 예시
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
③ 제1항의 갱신계약이라 함은 제7조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
④ 제2항에도 불구하고 제7조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (고액치료비암의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 「고액치료비암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어
서 악성신생물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병 중「식도의 악성신생물」,
「췌장(이자)의 악성신생물」,「뼈 및 관절연골의 악성신생물」,「뇌 및 중추신경계의 기타부위의
악성신생물」,「림프, 조혈 및 관절조직의 악성신생물」([별표6] 고액치료비암 분류표 참조)을 말합
니다. 다만,「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with
malignant potential)」는 제외합니다.
② 고액치료비암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는
혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가
능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 고액치료비암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할
만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
65
제7조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
제8조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제9조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제10조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제11조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
66
21. [갱신형] 항암방사선·약물 치료비 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에서 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제
6조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정 되는 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 항암방사선·약물 치료비 중 제6조(암, 기타피부
암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 항암방사선·약물 치료비를 지급한 때
에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합
니다. 이 경우에 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제
2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에
「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단이 확정되고, 방사선·약물치료를 받은 경우에는
각각 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 항암방사선·약물 치료비로 보험수익자(보험금을 받는
자)에게 지급합니다. 단, 피보험자(보험대상자)가 제6조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단
확정) 제1항에서 정한「암」으로 항암방사선·약물 치료비를 지급받은 이후에「기타피부암」또는
「갑상선암」으로 방사선·약물치료를 받은 경우에는「기타피부암」또는「갑상선암」에 대한 항암
방사선·약물 치료비는 지급하지 아니합니다.
67
구 분
항암방사선·약물 치료비
최초계약
갱신계약
보장개시일
(책임개시일)부터
가입후 1년미만
가입후 1년이상
· 암으로 이 특별약관
보험가입금액의
50%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
방사선·약물치료시
· 기타피부암으로
이 특별약관
보험가입금액의
10%
이 특별약관
보험가입금액의
20%
이 특별약관
보험가입금액의
20%
방사선·약물치료시
· 갑상선암으로
방사선·약물치료시
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그 날을 포함하
여 90일이 지난 날의 다음날로 하며,「기타피부암」및「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)
은 보험계약일로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
③ 「방사선치료」라 함은 치료방사선과 또는 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자(보험
대상자)의 악성신생물(암)의 치료를 직접적인 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을
이용하는 치료법을 말합니다.
④ 「약물치료」라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자(보험대상자)의 악성신생물(암)의 치
료를 직접적인 목적으로 화학요법 또는 면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니
다.
<「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
* 「기타피부암」및「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다.
⑤ 제1항의 갱신계약이라 함은 제7조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
⑥ 제2항에도 불구하고 제7조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
68
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생
물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표3] 악성신생물 분류표 참조)을 말
합니다. 다만,「분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병」,「분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병」또는「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant
condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에 있어서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호 C44(기타 피
부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에 있어서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 「암」,「기타피부암」및「갑상선암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을
가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「암」,「기타피부암」및「갑
상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제7조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 나이가 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에
(단,「기타피부암」및「갑상선암」으로 진단이 확정되고, 방사선치료 또는 약물치료를 받아 보험금
지급사유가 발생한 경우는 제외)에는 이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
69
제8조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제9조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며,이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는 납
입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제10조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제11조 (준용규정)
이 특별약관에서는 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특
별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
22. [갱신형] 암 최초수술비(유사암 제외) 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
70
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에서 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제
6조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정 되는 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제6조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단확정되어 암 최초수술비 보험금
을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가
지지 아니합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제
2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에제6조
(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 「암」으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술
을 받은 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 암 최초수술비로 보험수익자(보험금을 받는 자)
에게 지급합니다.
구 분
암 최초수술비
최초계약
갱신계약
보장개시일
(책임개시일)부터
가입후 1년미만
가입후
1년이상
암 최초수술시
이 특별약관
보험가입금액의
50%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그 날을 포함하
여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
71
<「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
③ 제1항의 갱신계약이라 함은 제8조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
④ 제2항에도 불구하고 제8조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (암의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생
물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표3] 악성신생물 분류표 참조)을 말
합니다. 다만,「분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병」,「분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병」,「제2항에서 정한 대장점막내암」또는「전암(前癌)상태(암으로 변
하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 제1항에서 「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가
기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(musclaris
mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹
장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
③ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리
의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘
72
흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로
하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「암」,
「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한
문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제7조 (수술의 정의와 장소)
이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에
의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기
관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리
하에 「암」의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내
는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가
위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인
정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺,
바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) Block(신경
의 차단)은 제외합니다.
제8조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세 이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
제9조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
73
제10조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는 납
입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제11조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제12조 (준용규정)
이 특별약관에서는 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특
별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
23. [갱신형] 암(유사암제외) 수술비(3회한) 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제6
조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정 되는 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제6조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단확정되어 암 수술비 보험금을 3
회 모두 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력
을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
74
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 제6
조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 「암」으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수
술을 받은 때에는 최초 3회에 한하여 아래에 정한 금액을 암 수술비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에
게 지급합니다.
구 분
암 수술비
최초계약
갱신계약
보장개시일
(책임개시일)부터
가입후 1년미만
가입후
1년이상
암 수술시
이 특별약관
보험가입금액의
50%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그 날을 포함하
여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
<「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
③ 제1항의 갱신계약이라 함은 제8조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
④ 제2항에도 불구하고 제8조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
75
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (암의 정의 및 진단확정)
① 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생
물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표3] 악성신생물 분류표 참조)을 말
합니다. 다만,「분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병」,「분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병」,「제2항에서 정한 대장점막내암」또는「전암(前癌)상태(암으로 변
하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 제1항에서 「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가
기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(musclaris
mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹
장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
③ 「암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액
(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하
지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화
된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
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제7조 (수술의 정의와 장소)
이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에
의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기
관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리
하에 「암」의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내
는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가
위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인
정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺,
바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) Block(신경
의 차단)은 제외합니다.
제8조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 「암」으로 총 3회 수술받아 해당 보
험기간 중에 더이상 보험금 지급사유가 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세 이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
제9조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제10조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는 납
입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
77
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제11조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제12조 (준용규정)
이 특별약관에서는 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특
별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
24. [갱신형] 유사암 수술비(3회한) 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 유사암 수술비 보험금을 3회 모두 지급한 때에는 그
손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이
경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,
「제자리암」또는 「경계성종양」(이하 「유사암」이라 합니다)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적
인 목적으로 수술을 받은 때에는 최초 3회에 한하여 아래에 정한 금액을 유사암 수술비로 보험수익자
(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
78
구 분
유사암 수술비
최초계약
갱신계약
보장개시일
(책임개시일)부터
가입후 1년미만
가입후
1년이상
기타피부암 수술시
갑상선암 수술시
대장점막내암 수술시
제자리암 수술시
경계성종양 수술시
이 특별약관
보험가입금액의
50%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
② 제1항의 갱신계약이라 함은 제7조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상
당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및 지
급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류
번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번
호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)
에 서 발 생 한 악 성 종 양 세 포 가 기 저 막 (basement membrane) 을 뚫 고 내 려 가 서 점 막 고 유 층 (lamina
propria) 또는 점막근층(musclaris mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않
은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
79
④ 「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의
사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사
(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야
합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「기타피부암」,
「갑상선암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또
는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제5조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제
자리신생물로 분류되는 질병([별표4] 제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서
행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표5] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류
표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자
에 의 하 여 내 려 져 야 하 며, 이 진 단 은 조 직 (fixed tissue) 검 사, 미 세 바 늘 흡 인 검 사 (fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「제자리암」또는「경계성종
양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제6조 (수술의 정의와 장소)
이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에
의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기
관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리
하에 「암」의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내
는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가
위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인
정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺,
바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) Block(신경
의 차단)은 제외합니다.
제7조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
80
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 「기타피부암」,「갑상선암」,「대
장점막내암」,「제자리암」또는 「경계성종양」으로 총 3회 수술받아 해당 보험기간 중에 더이상 보
험금 지급사유가 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세 이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
제8조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제9조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는 납
입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제10조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제11조 (준용규정)
이 특별약관에서는 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특
별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
81
25. [갱신형] 암 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제3조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에서 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제
5조(암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단
확정 되는 경우
제2조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통
약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))를
따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제3조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항을
적용합니다.
제3조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「암」,「기타피부
암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는 「경계성종양」으로 진단이 확정되고 그
치료를 직접적인 목적으로 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 「암」,「기타피
부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 치료를 직접 목적으로
입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 합산합니다. 이하 같습니다)하여 제7조
(입원의 정의와 장소)에서 정한 의사의 치료를 받은 때에는 입원 1일당 아래에 정한 금액을 보험수익자
(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구 분 암 입원일당(1일이상)
암 입원시
1일당 이 특별약관
보험가입금액의 100%
기타피부암 입원시
갑상선암 입원시
대장점막내암 입원시
제자리암 입원시
경계성종양 입원시
1일당 이 특별약관
보험가입금액의 20%
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부터 그 날을 포함하
여 90일이 지난 날의 다음날로 하며,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」
82
및「경계성종양」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 계약일로 합니다. 이 경우 보험계약일은 제1회
보험료를 받은 날로 합니다.
<「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
※「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」에 대한 보장개시일
(책임개시일)은 보험계약일로 합니다.
③ 제2항에도 불구하고 제8조(계약의 갱신 및 보험기간)제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
④ 암 입원일당(1일이상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
⑤ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내
암」,「제자리암」및「경계성종양」의 치료를 직접목적으로 2회 이상 입원을 한 경우에는 1회 입원으
로 보아 각 입원일수를 더하여 제4항의 규정을 적용합니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리
암」및 「경계성종양」에 대한 입원이라도 암 입원일당(1일이상)이 지급된 최종입원의 퇴원일부터
180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이 암 입원일당(1일이
상)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암 입원일당(1일
이상)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
<보상기간 예시>
암 입원일당(1일이상)이
지급된 최초 입원일
암 입원일당(1일이상)이
지급된 최종 입원일 보상재개
퇴원없이 계속 입원
보상
(180일)
보상제외
(180일)
보상
(180일)
⑦ 피보험자(보험대상자)가「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및
「경계성종양」에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 이 특별약관의 보험기
간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제4항의 규정에 따라 암 입
원일당을 계속 보장하여 드립니다.
⑧ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 암
입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
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진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제5조 (암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생
물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표3] 악성신생물 분류표 참조)을 말합
니다. 다만,「분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병」,「분류번호 C73(갑상선의
악성신생물)에 해당하는 질병」,「제4항에서 정한 대장점막내암」또는「전암(前癌)상태(암으로 변
하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류
번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번
호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)
에 서 발 생 한 악 성 종 양 세 포 가 기 저 막 (basement membrane) 을 뚫 고 내 려 가 서 점 막 고 유 층 (lamina
propria) 또는 점막근층(musclaris mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않
은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리
의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘
흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로
하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「암」,
「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한
문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제6조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제
자리신생물로 분류되는 질병([별표4] 제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다.
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② 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서
행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표5] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류
표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자
에 의 하 여 내 려 져 야 하 며, 이 진 단 은 조 직 (fixed tissue) 검 사, 미 세 바 늘 흡 인 검 사 (fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「제자리암」또는「경계성종
양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제7조 (입원의 정의와 장소)
① 이 특별약관에 있어서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 및 한의사의 자격을 가진 자
(이하「의사」라 합니다)에 의하여「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자
리암」및「경계성종양」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료
법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의
료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 이 특별약관에 있어서「암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암,제자리암 및 경계성종양의 치료를
직접적인 목적으로 한 입원」이란 의사에 의해「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내
암」,「제자리암」및「경계성종양」으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며,
「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」의 치료 중
에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라「암」,「기
타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」을 입원 치료의 주된 목
적으로 하는 경우에만「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경
계성종양」의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최
초로「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」으로
진단된 경우에는 이는 암의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.
제8조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세 이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
제9조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
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다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제10조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는 납
입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제11조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제12조 (특별약관의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에
서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약
관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피
보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제13조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
26. 뇌출혈 진단비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 뇌출혈 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원
인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사는
이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
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② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에「뇌출혈」로 진단 확정되었을 때에는최초 1회에 한하여
아래에 정한 금액을 뇌출혈 진단비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구 분 가입후 1년미만 가입후 1년이상
뇌출혈 진단시
이 특별약관
보험가입금액의50%
이 특별약관
보험가입금액의100%
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (뇌출혈의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「뇌출혈」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표
7] 뇌출혈 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌출혈의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사
가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진
단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관
조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하
여야 합니다. 그러나, 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는
경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 뇌출혈로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문
서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
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제5조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
27. [갱신형] 뇌출혈 진단비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 뇌출혈 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원
인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사는
이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에「뇌출혈」로 진단 확정되었을 때에는최초 1회에 한하
여 아래에 정한 금액을 뇌출혈 진단비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구 분
뇌출혈 진단비
최초계약
갱신계약
가입후 1년미만 가입후 1년이상
뇌출혈
진단시
이 특별약관
보험가입금액의
50%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
② 제1항의 갱신계약이라 함은 제5조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
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④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (뇌출혈의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「뇌출혈」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표
7] 뇌출혈 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌출혈의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사
가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진
단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관
조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하
여야 합니다. 그러나, 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는
경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 뇌출혈로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문
서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
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지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
28. 급성심근경색증 진단비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 급성심근경색증 진단비를 지급한 때에는 그 손해
보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경
우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에「급성심근경색증」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1
회에 한하여 아래에 정한 금액을 급성심근경색증 진단비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니
다.
구 분 가입후 1년미만 가입후 1년이상
급성심근경색증
진단시
이 특별약관
보험가입금액의50%
이 특별약관
보험가입금액의100%
90
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (급성심근경색증의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「급성심근경색증」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있
어서 [별표8] 급성심근경색증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하
다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하
며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등
을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로
할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음
을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
29. [갱신형] 급성심근경색증 진단비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 급성심근경색증 진단비를 지급한 때에는 그 손해
보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경
우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
91
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에「급성심근경색증」으로 진단확정되었을 때에는최초
1회에 한하여 아래에 정한 금액을 급성심근경색증 진단비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급
합니다.
구 분
급성심근경색증 진단비
최초계약
갱신계약
가입후 1년미만 가입후 1년이상
급성심근경색증
진단시
이 특별약관
보험가입금액의
50%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
이 특별약관
보험가입금액의
100%
② 제1항의 갱신계약이라 함은 제5조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (급성심근경색증의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「급성심근경색증」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있
어서 [별표8] 급성심근경색증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하
다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하
며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등
을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로
할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음
을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
92
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
93
제9조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
30. [갱신형] 만성당뇨합병증 진단비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 만성당뇨합병증 진단비를 지급한 때에는 그 손해
보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우
회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에「만성당뇨합병증」으로 진단 확정되었을 때에는최초
1회에 한하여 아래에 정한 금액을 만성당뇨합병증진단비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합
니다.
구분
최초계약
갱신계약
가입후 1년미만 가입후 1년이상
만성당뇨합병증 진단시
이 특별약관
보험가입금액의 50%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 제1항의 갱신계약이라 함은 제5조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
94
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (만성당뇨합병증의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한「만성당뇨합병증」이라 함은 한국표준질병·사인분류
에 있어서 [별표9] 만성당뇨합병증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 「만성당뇨합병증」의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원, 의원 또는 이와
동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려
져야 하며, 이 진단은 반드시 피보험자(보험대상자)가 당뇨병의 병력과 함께 다음과 같은 기준에 의하
여 합병증 진단을 받아야 합니다.
1. 당뇨병성 망막증 : 내과와 안과에서 시행한 안저검사 및 형광 안저혈관 조영술을 시행하여 망막 출
혈반, 미세동맥류, 면화반, 부종 등의 소견이 보이는 경우
2. 당뇨병성 신증 : 소변검사상 단백뇨가 생길 수 있는 다른 질환이 없는 상태에서 24시간 소변에서 단
백이 500mg이상 검출된 경우(단백뇨군으로 분류), 혈청 크레아틴치가 1.5mg/dl이상인 경우(당뇨로
인한 신부전증으로 분류)
3. 당뇨병성 신경병증 : 말초신경병증과 자율신경병증으로 구분하여 신경전도검사상 당뇨병성 신경병
증의 이상소견을 보이거나 Ewing 방법에 의한 심혈관계 자율신경 기능검사상 이상이 있는 경우
4. 당뇨병성 말초순환장애 : 이학적검사상 피부궤양(Ulcer), 괴저(Gangrene) 및 말초혈관병증
(Peripheral Angiopathy)이 있는 경우
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간
내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
95
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
31. [갱신형] 중대한 질병치료비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 중대한 질병치료비를 지급한 때에는 그 손해보상
의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우 회
사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
96
제2조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제3조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제2항을 적용합니다.
제3조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「중
대한 질병」으로 진단확정 되거나「중대한 수술」을 받았을 경우에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한
금액을「중대한 질병치료비」로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.단, 중대한 질병치료
비는「중대한 질병」또는「중대한 수술」중 최초 1회에 한하여 지급합니다.
구 분
중대한 질병치료비
최초계약
갱신계약
보장개시일(책임개시
일)부터
가입후 1년미만
가입후
1년이상
「중대한 질병」으로 진단 또는
「중대한 수술」을 받은 경우
이 특별약관
보험가입금액의 50%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 제1항의 경우「중대한 질병치료비」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일부
터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
<중대한 질병치료비에 대한 보장개시일(책임개시일) 예시>
보험계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
③ 제1항의 갱신계약이라 함은 제6조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
④ 제2항에도 불구하고 제6조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
97
⑤ 계약자는 피보험자(보험대상자)가 중대한 질병치료비 보장개시일(책임개시일) 전일 이전에 중대한
질병으로 진단확정되거나 중대한 수술을 받은 경우에는 진단확정일 또는 수술일부터 90일 이내에 이
특별약관 계약을 취소할 수 있으며, 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사
는 계약자에게 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.
제5조 (중대한 질병치료비의 정의 및 진단확정)
① 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「중대한 질병」이라 함은 [별표10] 중대한 질병의 정의에서
정한「중대한 암」,「중대한 뇌졸중」,「중대한 급성심근경색증」,「말기신부전증」,「말기간질
환」,「말기폐질환」,「중대한 재생불량성 빈혈」,「수혈로 인한 HIV 감염」, 「크로이츠펠트-야콥
병」을 말합니다.
② 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「중대한 수술」이라 함은 [별표11] 중대한 수술의 정의에서
정한「관상동맥우회술」,「대동맥류인조혈관치환수술」,「심장판막수술」을 말합니다.
③ 「중대한 질병」의 진단 확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다
고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 자격증을 가진 자(이하
「의사」라 합니다)가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회
사가「중대한 질병」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자
(보험대상자)에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
④ 제3항의 중대한 질병 중「중대한 암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가
진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「중대한 암」으로 진단 또는
치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
⑤ 제3항의 중대한 질병 중「중대한 재생불량성 빈혈」의 진단확정은 혈액학 전문의사자격증을 가진자에
의하여 내려져야 하며 ,「크로이츠펠트-야콥병」의 진단확정은 신경과 전문의사자격증을 가진자에
의하여 내려져야 합니다.
제6조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일까지로 합니다.
98
제7조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제8조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제9조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
32. [갱신형] 소액 질병치료비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)가 제4조(소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진
단확정)에서 정한「소액치료비암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」및 제5조(제자
리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)에서 정한「제자리암」,「경계성종양」으로 각각 진단받아
소액 질병치료비를 각 1회씩 총 6회 지급받은 경우 최종 손해 보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관
계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 계약자는 차회 이후 이 특별약관의 보장보험료
를 납입하지 아니합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
99
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중에「소액치료비암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내
암」,「제자리암」또는「경계성종양」으로 진단확정되었을 때에는 각각 최초 1회에 한하여 아래에
정한 금액을 소액 질병치료비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구 분
소액 질병치료비
최초계약
갱신계약
가입후 1년미만 가입후 1년이상
소액치료비암 진단시
기타피부암 진단시
갑상선암 진단시
대장점막내암 진단시
제자리암 진단시
경계성종양 진단시
이 특별약관
보험가입금액의 50%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
이 특별약관
보험가입금액의 100%
② 제1항의 갱신계약이라 함은 제6조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약을 말합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「소액치료비암」이라 함은 다음 각 호의 규정에 해당하는「초
기악성흑색종」,「초기전립선암」을 말합니다.
1. 「초기악성흑색종」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호 C43(피부의 악성흑색종)에
해당하는 악성흑색종(Melanoma) 중에서 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5㎜ 이하
인 경우) 경우를 말합니다.
100
2. 「초기전립선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호 C61(전립선의 악성신생물)에
해당하는 전립선의 악성신생물 중에서 Modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하 또는 1992년 TNM
병기상 T1c 이하인 모든 전립선암을 말합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류
번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번
호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)
에 서 발 생 한 악 성 종 양 세 포 가 기 저 막 (basement membrane) 을 뚫 고 내 려 가 서 점 막 고 유 층 (lamina
propria) 또는 점막근층(musclaris mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않
은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
⑤ 「소액치료비암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 해부병리 또는
임상병리의 전문의사자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사,
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견
을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가
「소액치료비암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고
있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
제5조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제
자리신생물로 분류되는 질병([별표4] 제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다.
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서
행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표5] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류
표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자
에 의 하 여 내 려 져 야 하 며, 이 진 단 은 조 직 (fixed tissue) 검 사, 미 세 바 늘 흡 인 검 사 (fine needle
aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러
나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가「제자리암」또는「경계성종
양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
101
제6조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 「소액치료비암」,「기타피부암」,
「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」으로 각 1회씩 총 6회 진단받아 해
당 보험기간 중에 더이상 보험금 지급사유가 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관을 갱신할 수 없습니
다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제7조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제8조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일
까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독
촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제9조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
102
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
33. [갱신형] 5대장기이식 수술비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 5대장기이식 수술비를 지급한 때에는 그 손해보상
의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우 회
사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 진단확정된 질병 또는 상해(보험기간 중에 발생한 급
격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기
나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하
「상해」라 합니다)로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함)등에서 장기수혜자로서 5
대장기이식수술을 받았을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의
보험가입금액을 5대장기이식 수술비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항에서 5대장기라 함은 신장, 간장, 심장, 췌장, 폐장을 말하며, 5대장기이식수술이라 함은 "장기
등 이식에 관한 법률"에서 정한 절차 및 방법에 따라 기증자의 5대장기를 이식대상자(피보험자(보험대
상자))에게 이식하는 수술을 말합니다.단, 랑게르한스 소도세포이식수술은 보장에서 제외합니다.
③ 제2항의「5대장기이식수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니
다)에 의하여 5대장기이식으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여
"장기 등 이식에 관한 법률" 제25조(장기이식의료기관)에 정한 장기이식의료기관에서 의사의 관리 하
에 5대장기이식을 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라
내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신
의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성
과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이
는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및
신경(神經) Block(신경의 차단)은 제외합니다.
103
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
2. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 78세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 80세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
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제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
34. [갱신형] 조혈모세포이식 수술비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 조혈모세포이식 수술비를 지급한 때에는 그 손해
보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.이 경우
회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 인하여 조혈모세포이식수술을 받
았을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을조혈
모세포이식 수술비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의「조혈모세포이식」이라 함은 각종 혈액질환 및 악성종양 치료시 발생되는 골수부전상태를 근
본적으로 치료할 목적으로 정상적인 조혈모세포를 이식하는 시술로서 관련법규에 따라 정부에서 인정
105
한 무균실이 있는 골수이식의료기관에서 다음의 각 호에서 정한 동종(골수, 말초)조혈모세포이식, 자
가(골수, 말초)조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식 시술을 말합니다. 단, 조혈모세포를 제공하는
공여자로부터 조혈모세포를 채취하는 시술은 제외합니다.
1. 「동종(allogenic)골수조혈모세포이식」이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 골수내
조혈모세포를 골수부전상태에 있는 피보험자(보험대상자)에게 투여하는 행위를 말합니다.
2. 「동종(allogenic)말초조혈모세포이식」이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 말초혈
액내 조혈모세포를 골수부전상태에 있는 피보험자(보험대상자)에게 투여하는 행위를 말합니다.
3. 「자가(autologous)골수조혈모세포이식」이라 함은 피보험자(보험대상자)의 골수내 조혈모세포
를 미리 채취하여 보관하였다가 골수부전상태에 있는 피보험자(보험대상자)에게 다시 투여하는 행
위를 말합니다.
4. 「자가(autologous)말초조혈모세포이식」이라 함은 피보험자(보험대상자)의 말초혈액내 조혈모
세포를 미리 채취하여 보관하였다가 골수부전상태에 있는 피보험자(보험대상자)에게 다시 투여하
는 행위를 말합니다.
5. 「제대혈조혈모세포이식」이라 함은 정상적인 조혈모세포가 있는 제대혈내조혈모세포를 골수부전
상태에 있는 피보험자(보험대상자)에게 투여하는 행위를 말합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
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③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 78세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 80세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제5조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제6조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제7조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
35. [갱신형] 각막이식 수술비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 각막이식 수술비를 지급한 때에는 그 손해보상의
원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사
는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
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라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의
사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이
식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다) 또는 질
병으로 인하여 장기수혜자로서「각막이식수술」(이하「각막이식수술」이라 합니다)을 받은 경우에
는 최초 1회에 한하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 각막이식 수
술비로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의「각막이식수술」이라 함은”장기 등 이식에 관한 법률”에서 정한 절차 및 방법에 따라 기증
자의 각막을 이식 대상자(피보험자(보험대상자))에게 이식하는 수술을 말합니다.
③ 제2항의「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하
여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항
에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리
하에 각막이식수술을 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하
신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전
성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들
이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
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1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
2. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 78세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 80세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
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제9조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
36. [갱신형] 양성뇌종양 진단비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 양성뇌종양 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상
의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회
사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 「양성뇌종양」으로 진단 확정된 경우에는 최초 1회에 한
하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 양성뇌종양 진단비로 보험수익자
(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
110
제4조 (양성뇌종양의 정의 및 진단 확정)
① 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「양성뇌종양」이라 함은 생명에 치명적이며 암이 아닌 뇌에
발생한 병리조직학적으로 양성인 뇌종양을 말하며, 뇌에 손상을 줄 수 있는 두개내(머리내)의 종양을
포함합니다. 단, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의 정맥기형 또는 동맥기형은 제외합니다.
② 제1항의 양성뇌종양은 신경외과적 절제가 반드시 필요한 것으로 판단되거나, 수술을 할 수 없는 경우
에는 영구적인 신경학적 결함의 원인이(수술로 인해) 될 수 있는 경우를 말합니다.
③ 양성뇌종양의 진단 확정은 해부병리 또는 신경외과의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야
하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검사상 객관적인 이상소견(Sign)과 함께 뇌전산화단층활영(Brain CT
Scan), 자기공명영상(MRI), 뇌조직에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 78세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 80세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
111
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관에서는 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특
별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
37. [갱신형] 4대중증질병 수술비 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관 계약은「뇌질환 관혈수술비」,「뇌질환 비관혈수술비」,「심질환 관혈수술비」,「심질환
비관혈수술비」,「간·췌장질환 관혈수술비」,「간·췌장질환 비관혈수술비」,「폐질환 관혈수술
비」및「폐질환 비관혈수술비」의 총 8개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한「4대중증질병 수술비」를 지급한 때에는 그 손해
보상의 원인이 생긴 때부터 세부보장별로 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경
우 회사는 이 특별약관의 세부보장별 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 회사가 제1항에 따라 세부보장별「4대중증질병 수술비」를 각 1회씩 총 8회 지급한 때에는 최종 수술
비에 대한 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니
합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중에 뇌질환, 심질환, 간·췌장질환 및 폐질환([별표12] 4대중증질병 분류
112
표 참조. 이하「4대중증질병」이라 합니다)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4대중
증질병 수술을 받은 경우에는 4대중증질병 각각에 대하여 비관혈수술, 관혈수술 각각 최초 1회에 한하
여 아래에 정한 금액을「4대중증질병 수술비」로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구 분 4대중증질병 수술비
뇌질환
비관혈수술시 100만원(4대중증질병별 각각 최초 1회한)
관혈수술시 300만원(4대중증질병별 각각 최초 1회한)
심질환
간·췌장질환
폐질환
② 제1항의「4대중증질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의원 또
는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니
다.
③ 제1항의「4대중증질병 수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합
니다)에 의하여 「4대중증질병」으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란
하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는
국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 「4대중증질병」의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사
용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除,특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원
회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니
다)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.
④ 제1항의 「비관혈수술」은「내시경수술」,「카테터수술」,「신의료수술」을 말합니다.
1. 「내시경수술」이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 영상을 통하여 보면서 시행하는 직접
치료목적의 수술행위를 말합니다. 단,「대뇌내시경」,「복강경하수술」,「흉강경하수술」은 제
외합니다.
2. 「카테터수술」이라 함은 인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는
직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 단, 수술에 해당하지 않는「도관을 이용한 약물주입」과
「중심정맥관 삽입술」은 제외합니다.
3. 「신의료수술」이라 함은 보건복지가족부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를
목적으로 하는 수술행위를 말하며, 4대중증질병의 직접치료를 목적으로 하는 「치료적 방사선 조
사」를 포함합니다. 단, 수술에 해당하지 않는「도관을 이용한 약물 또는 방사성물질 주입」과「중
심정맥관 삽입술」은 제외합니다.
⑤ 제1항의 「관혈수술」이라 함은 제4항의 비관혈수술 이외의 수술 중 병변 부위를 육안으로 직접 보면
서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며,「대
뇌내시경」,「복강경하수술」,「흉강경하수술」은 관혈수술에 준하여 보상합니다.
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
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② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제5조 (보험금 지급 후 보험료 납입)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2조(특별약관의 소멸) 제1항에 따라 세부보장이 소
멸된 경우에는 소멸된 세부보장에 대한 차회 이후 보험료는 더 이상 납입하지 아니합니다.
② 제1항의 소멸된 세부보장을 제외한 나머지 세부보장에 대해서는 보험료를 납입하여야 합니다.
제6조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 나이가 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
④ 제1항에도 불구하고「갱신전 계약」의 보험기간 중 제3조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에 따라 4
대중증질병 수술비가 지급된 세부보장은 갱신되지 아니하며,「갱신계약」의 보험기간 중 해당 세부보
장에 대한 4대중증질병 수술비는 지급하지 아니합니다.
제7조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다) 는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
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제8조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제9조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
38. [갱신형] 5대특정질환 수술비 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관 계약은「위·십이지장궤양 수술비」,「결핵 수술비」,「신부전 수술비」,「갑상선질환 수
술비」및「녹내장 수술비」의 총 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제3조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한「5대특정질환 수술비」를 지급한 때에는 그 손해
보상의 원인이 생긴 때부터 세부보장별로 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경
우 회사는 이 특별약관의 세부보장별 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 회사가 제1항에 따라 세부보장별「5대특정질환 수술비」를 각 1회씩 총 5회 지급한 때에는 최종 수술
비에 대한 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니
합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
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④ 제3항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다) 중에 위·십이지장궤양, 결핵, 신부전, 갑상선질환 및 녹내장([별표13] 5
대특정질환 분류표 참조. 이하「5대특정질환」이라 합니다)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인
목적으로 수술을 받은 경우에는 아래 표에 따라 5대특정질환 각각 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액
을「5대특정질환 수술비」로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
구 분 5대특정질환 수술비
위·십이지장궤양 수술시
결핵 수술시 100만원(각각최초 1회한)
신부전 수술시
갑상선질환 수술시
50만원(각각 최초 1회한)
녹내장 수술시
② 제1항의「5대특정질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의원 또
는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니
다.
③ 제1항의「5대특정질환 수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합
니다)에 의하여「5대특정질환」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하
여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국
외의 의료기관에서 의사의 관리 하에「5대특정질환」의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하
여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의
조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와
동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을
말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑
아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
116
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제5조 (보험금 지급 후 보험료 납입)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제2조(특별약관의 소멸) 제1항에 따라 세부보장이 소
멸된 경우에는 소멸된 세부보장에 대한 차회 이후 보험료는 더 이상 납입하지 아니합니다.
② 제1항의 소멸된 세부보장을 제외한 나머지 세부보장에 대해서는 보험료를 납입하여야 합니다.
제6조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 나이가 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
④ 제1항에도 불구하고「갱신전 계약」의 보험기간 중 제3조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에 따라 5
대특정질환 수술비가 지급된 세부보장은 갱신되지 아니하며,「갱신계약」의 보험기간 중 해당 세부보
장에 대한 5대특정질환 수술비는 지급하지 아니합니다.
제7조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다) 는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제8조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
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제9조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는
사유)는 제외합니다.
39. [갱신형] 충수염 수술비 특별약관
제1조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 충수염 수술비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원
인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사는
이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제2조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에「충수염(맹장염)」(이하「충수염(맹장염)」이라 합
니다)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로「충수염(맹장염) 수술」을 받은 경우에는 최
초 1회에 한하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 충수염 수술비로
보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의「충수염(맹장염)」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 「충수염(맹장염)」으로 분
류되는 질병([별표14] 충수염(맹장염) 분류표 참조)을 말합니다.
③ 제1항의「충수염(맹장염)수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라
합니다)에 의하여 충수염(맹장염)으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤
란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하
는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 충수염(맹장염)의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사
용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원
회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니
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다)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직
을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제4조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
2. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
제5조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 나이가 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는
이 특별약관을 갱신할 수 없습니다.
③ 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
④ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제6조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
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② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제7조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제8조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관에서는 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특
별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
40. [갱신형] 장기요양지원금 특별약관
제1조 (계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌
려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을
알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터
반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
돌려 드립니다.
1. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만,
회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 제4조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항에 정한「장기요양상태 보장개시일(책임개시일)」의 전일 이
전에 제7조(「장기요양상태」의 정의)에서 정한장기요양상태가 발생한 경우
제2조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제4조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 장기요양지원금을지급한 때에는 그 손해보상의
원인이 생긴 때부터 이 특별약관 계약은 소멸되며 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 경우 회사
는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 아니합니다.
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② 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기
간」이라 합니다) 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 특별약관은 더 이상 효력
을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이
하「보통약관」이라 합니다)제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경
하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효
력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사
유) 제2항을 적용합니다.
제4조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래
의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에
이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다) 또는
질병을 직접적인 원인으로「장기요양상태 보장개시일(책임개시일)」이후에 「장기요양상태」가 되
었을 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을
장기요양지원금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의 「장기요양상태 보장개시일(책임개시일)」은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난
날의 다음날로 합니다. 다만, 상해를 직접적인 원인으로「장기요양상태」가 발생한 경우에는 보험계
약일을「장기요양상태 보장개시일(책임개시일)」로 합니다.
<「장기요양상태 보장개시일(책임개시일)」계산 예시
계약일 보장개시일(책임개시일)
◄───── 90일 ─────►
2009년 4월 10일 2009년 7월 9일
※ 상해를 직접적인 원인으로「장기요양상태」가 발생한 경우에는「장기요양상태 보장개시일(책임개시
일)」은보험계약일로 합니다.
③ 제2항에도 불구하고 제10조(계약의 갱신 및 보험기간) 제1항에서 정한 갱신계약의 보장은 갱신전 계약
에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제4조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
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② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최
고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
제6조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에서 정한 보험
금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부를
받는 자인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금
을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기. 그러나 회사가 보장하는 보
험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열
거된 행위로 인하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경
우에는 해당 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장하여 드립니
다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하
고 있는 동안
③ 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 제4조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에서 정한 보험금 지급
사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
2. 피보험자(보험대상자)의 선천적 기형, 선천적 질환 및 이에 근거한 상병
④ 회사는 피보험자(보험대상자)가 노인장기요양보험법에 의해 장기요양급여의 제한을 받은 경우에는
장기요양지원금을 지급하지 아니합니다.
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<노인장기요양보험법 제29조(장기요양급여의 제한)>
① 공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 장기요
양급여를 중단하거나 제공하지 아니하게 하여야 한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우
2. 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우
② 공단은 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 제60조 또는 제61조에 따른 요구에 응하지 아니
하거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니하게 할 수 있다.
제7조 (「장기요양상태」의 정의)
이 특별약관에 있어서「장기요양상태」라 함은「만65세 이상의 노인」또는「노인성 질병(치매·뇌혈관
성질환 등 대통령령으로 정하는 질병([별표15] 참조)을 말합니다)을 가진 만65세 미만의 자」로서 거동
이 현저히 불편하여 장기요양이 필요하다고 판단되어 노인장기요양보험법에 따라 등급판정 위원회에서
장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급으로 판정받은 경우를 말합니다.
제8조 (법령 개정에 따른 계약 내용의 변경)
① 노인장기요양보험 관련 법령 및 규정의 개정 등이 보험금 지급사유에 영향을 미칠 경우 회사는 금융위
원회의 승인을 얻어 계약의 내용을 변경하여 적용할 수 있습니다.
② 제1항에 따라 계약의 내용을 변경하는 경우에는 변경하기 30일 이전까지 변경 내용에 대하여 계약자에
게 서면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제9조 (보험금 등 청구시 구비서류)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 장기요양인정서, 진단서(병명기입), 진료기록부(검사기록
지 포함) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우는
본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의
료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합
니다.
제10조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간
내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
123
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세 이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제11조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제12조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제13조 (갱신일 이후 부활(효력회복)청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제14조 (지정대리청구 적용대상)
지정대리청구는 이 특별약관 계약의 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가
모두 동일한 경우에 한하여 적용됩니다.
제15조 (지정대리청구인의 지정)
① 계약자는 이 특별약관의 계약체결시 또는 계약체결 이후 90일 이내에 다음 각 호의 1에 해당하는 자 중
1인을 보험금의 대리청구인(이하 “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정할 수 있습니다. 또한, 지
정대리청구인은 제16조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정 또는 보험금 청구시에도 다음
각 호의 1에 해당하여야 합니다.
1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보
험대상자)의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자
2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보
험대상자)의 3촌 이내의 친족
124
② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제14조(지정대리청구 적용대상)의 보험수익자
(보험금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것
으로 봅니다.
제16조 (지정대리청구인의 변경지정)
계약자는 이 특별약관의 계약체결 이후 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니
다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니
다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
2. 보험증권(보험가입증서)
3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에
는 본인의 인감증명서 포함)
제17조 (지정대리청구인의 지정지정대리청구인에 의한 보험금 지급 등의 절차)
① 지정대리청구인은 제18조(지정대리청구인에 의한 보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류를 제
출하고 회사의 승낙을 얻어 제14조(지정대리청구 적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리
인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를
지급하지 아니합니다.
제18조 (지정대리청구인에 의한 보험금 등 청구시 구비서류)
지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자(보험대상자)의 인감증명서
5. 피보험자(보험대상자) 및 지정대리청구인의 가족관계등록부 (가족관계증명서) 및 주민등록등본
6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제19조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
41. 골절 진단비(치아파절 제외) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다)중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의
수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능
125
을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)를 입고 그 직접적인 결
과로써 [별표16] 골절(치아파절 제외) 분류표에 정한 골절(이하「골절」이라 합니다)로 진단확정된
경우에는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 골절 진단비(치아파절 제
외)로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의 골절 진단비(치아파절 제외)는 매사고 마다 지급하여 드립니다. 다만, 동일한 상해를 직접적
인 원인으로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 보상하여 드립니다.
제2조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플
러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따
라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
42. 5대골절 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다)중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의
수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능
을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)를 입고 그 직접적인 결
과로써 [별표17] 5대 골절 분류표에 정한 골절(이하「5대골절」이라 합니다)로 진단확정된 경우에는
보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 5대골절 진단비로 보험수익자(보험
금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의 5대골절 진단비는 매사고 마다 지급하여 드립니다. 다만, 동일한 상해를 직접적인 원인으로 2
가지 이상의 5대골절 상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 보상하여 드립니다.
제2조 (특별약관의 소멸)
① 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출
방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고,
이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피
보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
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② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제3조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
43. 5대골절 수술비 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하
「보험기간」이라 합니다)중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의
수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능
을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)를 입고 그 직접적인 결
과로써 [별표17] 5대 골절 분류표에 정한 골절(이하「5대골절」이라 합니다)을 입고 치료를 직접목적
으로 수술을 받은 경우에는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 5대골절
수술비로보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
② 제1항의 5대골절 수술비는 매사고 마다 지급하여 드립니다. 다만, 동일한 상해를 직접적인 원인으로
동시에 2가지 이상 또는 2회 이상의 5대골절 수술을 받은 경우에는 1회에 한하여 보상하여 드립니다.
③ 제1항의「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하
여 5대골절로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료
기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의
사의 관리 하에 5대골절의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷,
특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(보건
복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)
로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등
으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)
등의 조치 및 신경(神經) Block(신경의 차단)은 제외합니다.
제2조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니
다) 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
2. 위생관리, 미모를 위한 성형수술. 다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상하여 드립니다.
3. 선천적 기형 및 이에 연유한 병상
제3조 (특별약관의 소멸)
① 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출
방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고,
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이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항
에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
44. 깁스치료비 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험
기간」이라 합니다)중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족,
의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경
우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다) 또는 질병으로「깁스(Cast)치료」(이
하「깁스치료」라 합니다)를 받은 경우에는 매사고 마다 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관
의 보험가입금액을 깁스치료비로보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및
지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립
니다.
③ 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
④ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력
회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
⑤ 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 동일한 상해 또는 질병으로 인하여 깁스치료를 2회
이상 받거나 동시에 서로 다른 신체부위에 깁스치료를 받은 경우에는 1회에 한하여 보상하여 드립니
다.
제3조 (「깁스(Cast)치료」의 정의)
① 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에서「깁스(Cast)치료」라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을
가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료를 직접적인 목적으로「깁스(Cast)치료」가 필요하다고 인정
되는 경우로서 병원에서 의사의 관리하에 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 병변이 있
128
는 뼈, 관절부위의 둘레 모두에 착용시켜(Circular Cast) 감은 다음 굳어지게 하여 치료효과를 가져오
는 치료법을 말합니다. 단, 부목(Splint Cast)치료는 제외합니다.
② 제1항에서 “부목치료”라 함은 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 고정 할 부분의 일
측면 또는 양측면에 착용시키고 대주는 치료법을 말합니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다
제5조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
45. 자동차사고 부상치료지원금B(운전자용) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)(운전자를 대상으로 합니다. 이하 같습니다)가 보험증권(보험가입증
서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 아래에 정한 사고(이하
「자동차사고」라 합니다)로 인한 상해(보험기간 중에 자동차사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등
신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합
니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로써 [별표18] 자동차사고 부상 등
급표에서 정한 상해등급을 받은 경우 아래의 금액을 자동차사고 부상치료지원금B으로 보험수익자(보
험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
상해등급 자동차사고 부상치료지원금B 상해등급 자동차사고 부상치료지원금B
1급 700만원 5급 80만원
2급 400만원 6급 40만원
3급 300만원 7급 20만원
4급 150만원 8~14급 10만원
1. 자동차를 운전하던 중에 급격하고도 우연한 자동차사고
2. 운행중인 자동차에 운전을 하고 있지 않은 상태로 탑승중에 급격하고도 우연한 자동차사고
3. 운행중인 자동차에 탑승하지 아니한 때, 운행중인 자동차와의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차의 충돌,
접촉, 화재 또는 폭발 등의 자동차사고
<용어풀이>
「자동차를 운전하던 중」이라 함은 도로 여부, 주정차 여부, 엔진의 시동 여부를 불문하고 피보험자(보험
대상자)가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있는 것을 말합니다.
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② 제1항에서 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차,
특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 덤프트럭, 타이어식 기중기,
콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기(이하
「6종건설기계」라 합니다)를 말합니다. 다만, 6종건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동차로
보지 아니합니다.
제2조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니
다) 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
2. 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 사고
가. 시운전, 경기(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다)을 위하
여 운행중의 자동차에 탑승(운전을 포함합니다)하고 있는 동안에 발생한 손해
나. 하역작업을 하는 동안에 발생하는 손해
다. 자동차의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안에 발생한 손해
라. 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 발생한 손해
제3조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관 제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
46. 자동차사고 부상치료지원금B(비운전자용) 특별약관
제1조 (보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)(비운전자를 대상으로 합니다. 이하 같습니다)가 보험증권(보험가입증
서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 아래에 정한 사고(이하
「자동차사고」라 합니다)로 인한 상해(보험기간 중에 자동차사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등
신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합
니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로써 [별표18] 자동차사고 부상 등
급표에서 정한 상해등급을 받은 경우 아래의 금액을 자동차사고 부상치료지원금B으로 보험수익자(보
험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
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상해등급 자동차사고 부상치료지원금B 상해등급 자동차사고 부상치료지원금B
1급 700만원 5급 80만원
2급 400만원 6급 40만원
3급 300만원 7급 20만원
4급 150만원 8~14급 10만원
1. 운행중인 자동차에 운전을 하고 있지 않은 상태로 탑승중에 급격하고도 우연한 자동차사고
2. 운행중인 자동차에 탑승하지 아니한 때, 운행중인 자동차와의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차의 충돌,
접촉, 화재 또는 폭발 등의 자동차사고
② 제1항에서 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차,
특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 덤프트럭, 타이어식 기중기,
콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기(이하
「6종건설기계」라 합니다)를 말합니다. 다만, 6종건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동차로
보지 아니합니다.
제2조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니
다)제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
2. 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 사고
가. 피보험자(보험대상자)가 자동차를 운전하던 중에 발생된 손해
나. 시운전, 경기(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다)을 위하
여 운행중의 자동차에 탑승(운전을 포함합니다)하고 있는 동안에 발생한 손해
다. 하역작업을 하는 동안에 발생하는 손해
라. 자동차의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안에 발생한 손해
마. 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 발생한 손해
제3조 (특별약관의 소멸)
① 이 특별약관의 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금
산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드
리고, 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 보통약관제5조(계약내용의 변경 등)
제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고
의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
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47. [갱신형] 가족 일상생활중 배상책임 특별약관
제1조 (타인을 위한 계약)
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려
야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사
에 이의를 제기 할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손
해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니하는 범위안에서 회사에 보험금의 지급을
청구할 수 있습니다.
제2조 (특별약관의 무효)
계약을 맺을 때에 보험사고가 이미 발생하였을 경우 이 계약은 무효로 합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과
실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보
험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이
계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제3조 (계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지
환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나
보험증권(보험가입증서)을 소지한 경우에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
제4조 (보상하는 손해)
① 회사는 제2항에 정한 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험
기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 아래에 열거한 사고(이하「사고」라 합니다)로 타인의 신
체의 장해에 대한 법률상의 배상책임(이하「대인 배상책임」이라 합니다) 또는 타인의 재물의 손해에
대한 법률상의 배상책임(이하「대물 배상책임」이라 합니다)을 부담함으로써 입은 손해(이하「배상
책임손해」라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 주거용으로 사용하는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 주택(부지내의
동산 및 부동산을 포함합니다. 이하「주택」이라 합니다)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 우연한 사
고
2. 피보험자(보험대상자)의 일상생활(주택 이외의 부동산의 소유, 사용 및 관리를 제외합니다)로 인
한 우연한 사고
② 제1항의 피보험자(보험대상자)라 함은 아래에 정한 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험
대상자) 및 그 가족을 말합니다.
1. 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)(이하「피보험자(보험대상자) 본인」이
라 합니다)
2. 피보험자(보험대상자) 본인의 가족관계등록상 또는 주민등록상에 기재된 배우자(이하「배우자」
라 합니다)
3. 피보험자(보험대상자) 본인 또는 배우자와 생계를 같이 하고, 보험증권(보험가입증서)에 기재된
주택의 주민등록상 동거중인 동거 친족(민법 제 777조)
4. 피보험자(보험대상자) 본인 또는 배우자와 생계를 같이하는 별거 중인 미혼자녀
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③ 제2항에서 피보험자(보험대상자) 본인과 피보험자(보험대상자) 본인 이외의 피보험자(보험대상자)
와의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제5조 (보상하지 아니하는 손해)
① 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 배상책임을 부담함으로써 입은 손해
는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집행하는 그 밖의 기
관) 또는 이들의 법정대리인의 고의
2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의, 기타 이들과 유사한 사태
3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
4. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자 핵분열
생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
5. 위 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 다음에 열거한 배상책임을 부담함으로써 입은 손해는 보
상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 직무수행을 직접 원인으로 하는 배상책임
2. 보험증권(보험가입증서)에 기재된 주택을 제외하고 피보험자(보험대상자)가 소유, 사용 또는 관리
하는 부동산으로 인한 배상책임
3. 피보험자(보험대상자)의 피용인이 피보험자(보험대상자)의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해로
인한 배상책임
4. 피보험자(보험대상자)와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상
책임
5. 피보험자(보험대상자)와 세대를 같이하는 친족에 대한 배상책임
6. 피보험자(보험대상자)가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경우에 그 재물에 대하여
정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내 동산에
끼친 손해에 대하여는 그러하지 아니합니다.
7. 피보험자(보험대상자)의 심신상실로 인한 배상책임
8. 피보험자(보험대상자) 또는 피보험자(보험대상자)의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
9. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총을 제외합니다)의 소유,
사용 또는 관리로 인한 배상책임
10.주택의 수리, 개조, 신축 또는 철거공사로 생긴 손해에 대한 배상책임. 그러나, 통상적인 유지, 보
수작업으로 생긴 손해에 대한 배상책임은 보상하여 드립니다.
11.폭력행위로 인한 배상책임
12.티끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임
13.전자파, 전자장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임
14.벌과금 및 징벌적 손해에 대한 배상책임
제6조 (손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급
조치를 포함합니다)
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2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치
를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조
정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 제1항의 의무를 이행하지 아니하였을 때에는
제4조(보상하는 손해)에 의한 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의
를 받지 아니한 행위에 의하여 증가된 손해
제7조 (보상하는 손해의 범위)
① 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금
2. 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자(보험대상자)가 제6조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여
지출한 필요 또는 유익하였던 비용
나. 피보험자(보험대상자)가 제6조(손해방지의무) 제1항 제2호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필
요 또는 유익하였던 비용
다. 피보험자(보험대상자)가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권(보험가입증서)상 보상한도액 내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러
한 보증을 제공할 책임은 부담하지 아니합니다.
마. 피보험자(보험대상자)가 제8조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및 제3항의 회사의 요
구에 따르기 위하여 지출한 비용
② 회사는 제1항의 손해에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보험가입금액(보상한도액)과 자기부
담금은 각각 보험증권(보험가입증서)에 기재된 금액을 말합니다.
1. 제1항 제1호의 손해배상금 : 매회의 사고마다 자기부담금(「대물 배상책임」은 20만원,「대인 배
상책임」은 없음)을 초과하는 경우에 한하여 그 초과하는「대물 배상책임」및「대인 배상책임」손
해를 더한 금액을 1억원 한도로 보상합니다.
2. 제1항 제2호 가.목, 나.목 또는 마.목의 비용 : 비용의 전액을 보상합니다.
3. 제1항 제2호 다.목 또는 라.목의 비용 : 이 비용과 제1호에 의한 보상액의 합계액을 보험가입금액
(보상한도액)의 한도내에서 보상합니다.
제8조 (손해배상청구에 대한 회사의 해결)
① 피보험자(보험대상자)가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 약관에 의
하여 회사가 피보험자(보험대상자)에게 지급책임을 지는 금액 한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지
급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자(보험대상자)가 그 사고에 관하여 가지는 항변
으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자(보험대상자)에게 통지하여야 하며, 회사의
요구가 있으면 계약자 및 피보험자(보험대상자)는 필요한 서류·증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에
협조하여야 합니다.
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③ 피보험자(보험대상자)가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할
때에는 피보험자(보험대상자)를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의
요구가 있으면 계약자 및 피보험자(보험대상자)는 이에 협력하여야 합니다.
④ 계약자 및 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 아니한 때에는
회사는 그로 인하여 늘어난 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제9조 (보험금의 분담)
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는
계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책
임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 상기 합계액(각각 산출
한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상하여 드립니다. 이 계약과 다른 계약이 모두
의무보험인 경우에도 같습니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 금액(피보
험자(보험대상자)가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해
액으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지
급보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.
제10조 (의무보험과의 관계)
① 회사는 이 특별약관에 의하여 보상하여야 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금액을 초과할 때에 한
하여 그 초과액만 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제9조(보험금의 분담)를 따릅니다.
② 제1항의 의무보험은 피보험자(보험대상자)가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여야 하는 보험으로서
공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 의무보험에 가입하여야 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입
했더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 의무보험에서 보상하는 금액으로 봅니다.
제11조 (대위권)
① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서
아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자(보험대상자)가 입은 손해의 일부인 경
우에는 피보험자(보험대상자)의 권리를 침해하지 아니하는 범위 내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자(보험대상자)가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에
관하여 필요한 조치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다. 이에 필
요한 비용은 회사가 드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니
다.
제12조 (양도)
보험목적의 양도는 회사의 서면동의 없이는 회사에 대하여 효력이 없으며, 회사가 서면 동의한 경우 계약
으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 합니다. 다만, 의무보험인 경우에는 회사의 서면동
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의가 없는 경우에도 보험계약 청약서에 기재된 사업을 양도하였을 때 보험계약으로 인하여 생긴 권리와
의무를 함께 양도한 것으로 봅니다.
제13조 (조사)
① 회사는 보험목적에 대한 위험상태를 조사하기 위하여 보험기간 중 언제든지 피보험자(보험대상자)의
시설과 업무내용을 조사할 수 있고 필요한 경우에는 그의 개선을 피보험자(보험대상자)에게 요청할 수
있습니다.
② 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계약의 효력을 정지할 수 있습니다.
③ 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위 내에서는 보험기간 중 또는 회사에서 정한 보험금 청구서류
를 접수한 날부터 1년 이내에는 언제든지 피보험자(보험대상자)의 회계장부를 열람할 수 있습니다.
제14조 (계약 전 알릴 의무)
계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시 청약서(질문서를 포함합니다)에서 질문한 사항에 대하여
알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다.
제15조 (계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 계약을 맺은 후 아래와 같은 사실이 생긴 경우에는 지체없이 서
면으로 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다.
1. 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 때 또는 변경이 생겼음을 알았을 때
2. 이 계약에서 보장하는 위험과 동일한 위험을 보장하는 계약을 다른 보험자와 체결하고자 할 때 또는
이와 같은 계약이 있음을 알았을 때
3. 위험이 뚜렷이 변경되거나 변경되었음을 알았을 때
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려 드리며, 위험이 증가된 경우에는
통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
제16조 (알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이
내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 제14조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고
의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 때
2. 뚜렷한 위험의 변경 또는 증가와 관련된 제15조(계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의
무를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항 제1호의 규정에도 불구하고 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 회사는 계약을 해지할 수
없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 보험을 모집한 자(이하「보험설계사 등」이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게
고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것
을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실
한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험
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대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니
다.
③ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 이 특별약관의 해지환급금을 계약자에게 지급하여 드립니
다.
④ 제1항에 의한 계약의 해지는 손해가 생긴 후에 이루어진 경우에도 회사는 그 손해를 보상하여 드리지
아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반 사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는
사유를「반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다」라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알
려 드립니다.
⑤ 손해가 제1항의 사실로 생긴 것이 아님을 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 증명한 경우에는 제4항
에 관계없이 보상하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전·후 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지
급을 거절하지 아니합니다.
제17조 (사기에 의한 계약)
계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인의 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하
는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제18조 (손해의 발생 및 통지)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로
회사에 알려야 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사항의 증
인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기 받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제1항 각호의 통지를 게을리함으로 인하여 손해가 증가된 때에
는 회사는 그 증가된 손해를 보상하지 아니하며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과
변호사비용도 보상하지 아니합니다.
제19조 (보험금 등 청구시 구비서류)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 보험금 청구서(회사양식)
2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에
는 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 기타 회사가 요구하는 증거자료
제20조 (보험금의 지급)
① 회사는 제19조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서
류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급
하여 드립니다.
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② 제1항에 의한 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험
금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
③ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지급
일까지의 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여
드립니다. 그러나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해
당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
제21조 (합의·절충·중재·소송의 협조·대행 등)
① 회사는 피보험자(보험대상자)의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자(보험대상자)가 피
해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조하거나, 피보험자
(보험대상자)를 위하여 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)에 대하여 보상책임을 지는 한도(동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나
가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말하며, 이하 같습니다) 내에서 제1항의 절차
에 협조하거나 대행합니다.
③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자(보험대상자)는 회사의 요청에 따라
협력해야 하며, 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 경우에는 그로 말미암아
늘어난 손해에 대해서 보상하지 아니합니다.
④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권(보험가
입증서)에 기재된 보험가입금액을 명백하게 초과하는 때
2. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 때
⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자(보험대상자)에 대하여 보상책임을 지는 한도 내
에서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자(보험대상자)에게 대부할 수 있으며 이에 소
요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보
험자(보험대상자)는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여야 합니다.
제22조 (특별약관의 소멸)
① 피보험자(보험대상자) 본인이 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법
서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이
특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항에 따라 피
보험자(보험대상자)를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통
약관 제27조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
제23조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터
별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특별약관 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신
계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신될 이 특별약관의 만기일이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 기간내 일 것
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2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기
간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 이 특별약관의 보험기간은 3년으로 하며, 다만, 98세이후에 최초로 도래하는 갱신시의 보험기간은 보
험나이 100세 계약해당일 까지로 합니다.
③ 갱신계약의 보장은 갱신전 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제24조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 이 특별약관의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서
면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제25조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독
촉)기간내에 이 특별약관의 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신
일까지 납입하지 아니한 때에는 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고
(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제26조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
보통약관제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료
는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를
말합니다.
제27조 (준용규정)
이 특별약관은 보통약관 제20조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니하며, 이 특별
약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
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48. 연계가입 특별약관
제1조 (특별약관의 적용)
① 이 특별약관은 아래에 각호에 정한 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+(이하
「수퍼플러스보험」이라 합니다)의 서로 다른 종목을 제2조(연계가입 기준)에 따라 2개 이상 가입(이
하「연계가입」이라 합니다)하는 경우에 한하여 적용합니다.
1. 수퍼플러스보험 라이프+(이하「라이프+」라 합니다)
2. 수퍼플러스보험 케어+(이하「케어+」라 합니다)
3. 수퍼플러스보험 리빙+(이하「리빙+」라 합니다)
② 동일한 종목을 2개 이상 가입한 경우에는 최초로 가입한 1개의 종목에 한하여 제1항을 적용합니다.
③ 연계가입 이후 새로운 종목을 가입하는 경우에 계약자는 그 새로운 종목을 이미 연계가입 되어있는 종
목들에 포함할 수 있으며, 이 경우 제2항을 다시 적용합니다.
④ 회사는 보험업법 제127조(기초서류의 신고)에 따라 제1항의 수퍼플러스보험의 기초서류가 변경되는
경우에도 변경된 수퍼플러스보험을 포함하여 제1항 내지 제3항을 적용합니다.
제2조 (연계가입 기준)
① 연계가입은 연계가입시 또는 연계가입 이후에도 아래의 조건을 모두 충족하는 경우를 말합니다.
1. 각 종목의 계약자가 동일할 것
2. 각 종목의 피보험자(보험대상자)가 동일할 것
3. 각 종목의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일할 것
4. 각 종목의 지정청구대리인이 동일할 것
5. 각 종목의 제2회 이후 보험료 납입일, 수금방법(자동이체시 이체계좌)이 동일할 것
② 계약자는 연계가입된 계약의 보험료를제1항 제5호에 따라 일괄 납입하여야 합니다.
제3조 (연계가입 계약서류 통합 제공 특칙)
회사는 수퍼플러스보험을 동일한 시기에 연계가입하여 계약을 체결한 경우 계약자에게 통합 약관 및 통합
계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드리고, 약관의 중요한 내용을 설명하여 드리며, 계약을 승낙한 때
에는 통합 보험증권(보험가입증서)를 드립니다.
제4조 (연계가입의 변경)
계약자는 회사가 정한 절차에 따라 제1조(특별약관의 적용)에서 정한 종목을 추가, 삭제, 분리 또는 통합
할 수 있습니다.
제1항에 따라 제2조(연계가입 기준)의 조건에 하나라도 충족하지 못하는 경우, 계약내용의 변경시점부터
그 조건에 충족하지 못하는 종목에 대한 이 특별약관의 효력은 상실됩니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관
을 따릅니다.
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49. 특정 부위·질병 부담보 특별약관
제1조 (계약의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+의 보험계약(특별약관이 부가
된 경우에는 특별약관을 포함합니다. 이하「계약」이라 합니다)을 체결할 때 피보험자(보험대상자)
의 건강상태가 보험회사(이하「회사」라 합니다)가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 보험계약자(이하
「계약자」라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으로 계약에 부가하여 이루어집니다.
② 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스
(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에
서 정한 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.
③ 계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을
가지지 아니합니다.
④ 보통약관 및 해당 특별약관에서 정한 보장 개시일(책임개시일) 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을
무효로 하는 경우에도 다음 각호의 경우에는 계약을 무효로 하지 아니합니다.
1. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제1호에서 정한 특정부위에 발생한 질병에 대하여 면책을 조건
으로 체결한 후 보장개시일(책임개시일) 이전에 동일한 특정부위에 질병이 발생한 경우
2. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후
보장개시일(책임개시일) 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우
제2조 (특별면책조건의 내용)
① 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 중에[별표2] 특정 부위·질병 분류표 중에
서 다음 각호의 질병을 직접적인 원인으로 계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 회사는
보험금을 지급하지 아니합니다. 다만,질병으로 인한 사망 또는 진단확정된 질병으로 장해분류표([별
표1] 장해분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태를 보장
하는 특별약관에서 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 지정한 부위(이하「특정부위」라 합니다)에 발생한 질병 ([별표2] 특정 부위·질병 분류표
중 1~39번, 45번)또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질
병(단, 전이는 합병증으로 보지 아니합니다)
2. 회사가 지정한 질병(이하「특정질병」이라 합니다) ([별표2] 특정 부위·질병 분류표 중 40~44번,
46~48번)
② 제1항의 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태에 따라「1년부터 5
년」또는「보험계약의 보험기간 전체」로 하며, 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니
다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라서 다르게 적용할 수 있습니다.
③ 제2항에서 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간을「계약의 보험기간 전체」로 적용한 경우 최초 계약
청약일부터 5년 이내에 제1항 제1호에서 정한 특정부위에 발생한 질병 및 특정부위에 발생한 질병의 전
이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병, 또는 제1항 제2호에서 정한 특정질병으로 재진단 또
는 치료를 받지 않은 경우에는 최초 계약 청약일부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관을 적용하지
아니합니다.
④ 제1항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유로 계약에서 정한 보험금
의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.
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1. 제1항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발
생한 질병으로 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우
2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 계약에서
정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우
3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험금의 지급사유가 발생한 경우
⑤ 피보험자(보험대상자)가 회사가 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간의 종료일을 포함하여 계속
하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 종료일의 다음날을 입원의
개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정부위 또는 특정질병을 직접적인
원인으로 발생한 사고인가 아닌가는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 결정합니다.
⑦ 제1항의 특정부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지특별약관의 부활(효력회복))
회사는 이 특별약관의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한
하여 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 이 특별약관의 부
활(효력회복)을 취급합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
50. 건강우대 특별약관
제1조 (적용대상)
① 이 특별약관은 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+의 「질병 사망 및 고도후유장
해 특별약관」또는 「질병 사망 특별약관」을 체결할 때 또는 보험기간 중 계약자의 청약과 회사의 승
낙으로 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망 특별약관」에 부가하여 이루어 집
니다. 단, 이 특별약관에 따라 우대 적용되는 보험료는 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」및
「질병 사망 특별약관」에 한합니다.
② 무배당 삼성화재 통합보험 NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다),
「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」및 「질병 사망 특별약관」이 해지, 기타사유에 의하여 효력
을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제2조 (특별약관의 보장개시일(책임개시일))
이 특별약관에 대한 계약자의 청약이 있고 회사가 이를 승낙한 경우 회사는 청약한 이후의 해당보험료부
터 우량체보험료율을 적용합니다.
제3조 (피보험자(보험대상자)의 가입자격)
이 특별약관의 피보험자(보험대상자)는 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망 특별
약관」의 보험 가입적격자(加入適格者)로서 적어도 최근 1년간 어떠한 형태와 종류를 불문하고 담배를
142
피우거나 씹거나 또는 기타 이와 유사한 형태로 사용(이하 총칭하여「흡연(吸煙)」이라 합니다)하지 아
니하고 건강상태가 회사에서 정한 기준(이하「우량체기준」이라 합니다)에 해당하는 자로 합니다.
제4조 (특별약관의 감액)
계약자가 회사의 정하는 바에 따라 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망 특별약
관」의 보험가입금액을 감액할 때에는 그 감액된 부분은 일부해지로 보며, 이 경우 감액분에 대하여는 이
특별약관도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제5조 (보험료율의 적용)
이 특별약관이 부가된 경우에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 정한 바에 따라 우량체 보험료율을
적용합니다.
제6조 (해지환급금)
제4조(특별약관의 감액)에 따라「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망 특별약관」의
보험가입금액을 감액한 경우 감액분에 대한 해지환급금은 이 특별약관의 부가로 보험료가 할인된 「질병
사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망 특별약관」에 해당하는 책임준비금을 기준으로 하여
계산합니다.
제7조 (계약 전 알릴 의무 및 계약 전 알릴 의무를 위반했을 때의 처리)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시) "비흡연 고지
서"에서 질문한 사항에 대하여 반드시 사실대로 알려야 합니다.
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 제1항의 질문사항에 대하여 알
리지 아니하였거나 알고 있는 사실을 사실대로 알리지 아니하고 이 특별약관의 적용전 납입하여야 할
보험료(이하「표준체보험료」라 합니다)보다 적은 이 특별약관에 따라 할인된 보험료(이하「우량체
보험료」라 합니다)를 납입한 경우에는 회사는 보험금 지급사유발생과 관계없이「우량체보험료」의
「표준체보험료」에 대한 비율에 따라 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망 특
별약관」의 보험가입금액을 감액하고, 이 특별약관을 해지합니다.
③ 제2항의 경우 회사에서 정한 절차에 따라 흡연검사를 받고 비흡연자로 판정된 경우에는 적용하지 아니
합니다.
제8조 (흡연상태 변경통지 및 흡연상태의 변경이 있을 때의 처리)
① 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 30일 이상 흡연을 한 경우에는 계약자 또는 피보험자(보험대상
자)는 지체없이 회사에 이 사실을 서면으로 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다.
② 회사는 제1항의 서면통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 정한 방법
에 따라 계산된 금액(이하 "정산차액"이라 합니다)을 계약자가 추가 납입하도록 하며, 계약자는 우량
체의 보험료와 동일한 기준(보험기간, 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 가입연령 등)으로 산출된
표준체 보험료를 향후 납입보험료로 적용하고, 이 특별약관은 장래에 향하여 해지됩니다. 단, 보험료
납입완료된 계약의 경우 계약자는 정산차액만을 추가 납입합니다.
③ 계약자가 제2항에서 정한 정산차액 및 표준체보험료를 납입하지 않았을 경우 회사는「우량체보험료」
의「표준체보험료」에 대한 비율에 따라 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망
특별약관」의 보험가입금액을 감액합니다.
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④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 제1항의 통지의무를 30일 이상 지체하였을 경
우에 회사는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 제2항 및 제3
항에 준용하여 보험가입금액을 감액하고 이 특별약관을 해지할 수 있습니다.
⑤ 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병 사망 특별약관」의 보험기간 중 피보험자(보험
대상자)가 제3조(피보험자(보험대상자)의 가입자격)에 정한 피보험자(보험대상자)의 자격이 있고 계
약자의 청약이 있을 때에는 회사는 제2조(특별약관의 보장개시일(책임개시일))에 따라 보장을 합니
다. 이 경우 계약자는 청약한 날 이후의 해당보험료부터 할인된 보험료를 납입하며, 보험료 및 책임준
비금 산출방법서에서 정한 보험료 변동시점의 책임준비금을 정산한 잔여액이 있을 경우 회사는 이를
계약자에게 지급합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관, 「질병 사망 및 고도후유장해 특별약관」또는 「질병
사망 특별약관」을 따릅니다.
51. [갱신형]무배당 실손의료비 특별약관
51-1. [표준형]
[갱신형] 무배당 실손의료비 (1) 특별약관
실손의료보험은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한합니다)를 보험회사가 보상하는 상품입
니다.
제1장 일반사항
제1조 (담보종목)
① 회사가 판매하는 실손의료보험상품은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형 및 질병통원형의 총 4개이
내의 담보종목으로 구성되어 있습니다.
담보종목 보상하는 내용
상해
입원 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
통원
피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받
은 경우에 보상
질병
입원 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
통원
피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를
받은 경우에 보상
② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손의료비’ 문구를 포함하여 사용합니다.
제2조 (용어정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 【붙임】과 같으며 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그어 표시합니
다.
144
제2장 회사가 보상하는 사항
제3조 (담보종목별 보장내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
(1) 상해입원
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를
다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)
을 한도로 보상하여 드립니다.
구 분 보상금액
입원실료,
입원제비용,
입원수술비
‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부
담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금
액)의 80% 해당액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연간 200만원
을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료
차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만,
1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액
전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)
주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생
긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만
원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한
입원의료비를 최초 입원일부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해
로 인하여 최초 입원일부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간
이 지나야 새로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(365일)
보상제외
(90일)
보상대상기간
(365일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
최초 입원일
(2013.3.1)
↑
(2014.2.28)
2014.3.1.부터
보상제외
↑
(2014.5.29)
2014.5.30.부터
보상재개
↑
(2015.5.29)
2015.5.30.부터
보상제외
⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하
여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용
하지 아니합니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로
간주하여 제4항을 적용합니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그
감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
145
(2) 상해통원
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우
에는 통원의료비로서 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수
술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.
구 분 보상금액
외래
방문 1회당 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부
담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감
하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도)
처방
조제비
처방전 1건당'국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인
부담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차
감하고 처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180
건 한도)
주) 1. 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
2. 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니
다.
<표1 항목별 공제금액>
구 분 보상금액 공제금액
외래
(외래제비용
및
외래수술비
합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3
조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역
보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지
소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원과 보상
대상 의료비의
20% 중 큰 금액
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병
원, 요양병원
1만5천원과 보
상대상 의료비
의 20% 중 큰
금액
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법
제3조의 4에 의한 상급종합병원
2만원과 보상
대상 의료비의
20% 중 큰 금액
처방
조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항
제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1
건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)
8천원과 보상
대상 의료비의
20% 중 큰 금액
② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에
대하여는 보험기간 만료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로
보상하여 드립니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전 계약의 보험기간 연장으
로 간주하여 제1항을 적용합니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(1년)
추가보상
(180일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
계약종료일
(2013.12.31)
↑
보상종료
(2014.6.28)
③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 상해로 약
국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항
146
을 적용합니다. 이 때 외래에 대한 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을
적용합니다.
④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생
긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당
액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한
도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경
우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.
(3) 질병입원
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비
를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니
다)을 한도로 보상하여 드립니다.
구 분 보상금액
입원실료,
입원제비용,
입원수술비
'국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담
금'과 '비급여주)(상급병실료 차액 제외)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%
해당액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초과하
는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료
차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1
일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전
체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)
주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
② 제1항의 질병에서 청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병으로 인하
여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합
니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만
원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
④ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로
간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입
원의료비는 최초 입원일부터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의
질병으로 인하여 최초 입원일부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제
외기간이 지나야 새로운 질병으로 인한 입원으로 보아 다시 보상하여 드립니다.
147
<보상기간 예시>
보상대상기간
(365일)
보상제외
(90일)
보상대상기간
(365일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
최초 입원일
(2013.3.1)
↑
(2014.2.28)
2014.3.1.부터
보상제외
↑
(2014.5.29)
2014.5.30.부터
보상재개
↑
(2015.5.29)
2015.5.30.부터
보상제외
⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하
여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용
하지 아니합니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로
간주하여 제4항을 적용합니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그
감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며,
질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여
러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다.
⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립
니다.
⑨ 제8항의 '청약일 이후 5년이 지나는 동안'이라 함은 이 약관 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑩ 이 약관 제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회
복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니다.
(4) 질병통원
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경
우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래
수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.
구 분 보상한도
외래
방문 1회당 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본
인부담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>
을 차감하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회
한도)
처방
조제비
처방전 1건당' 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
본인부담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액
>을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처
방전 180건 한도)
주) 1. 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
2. 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니
다.
148
<표1 항목별 공제금액>
구 분 항목 공제금액
외래
(외래제비용
및
외래수술비
합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3
조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역
보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지
소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원과 보상
대상 의료비의
20% 중 큰 금액
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병
원, 요양병원
1만5천원과 보
상대상 의료비
의 20% 중 큰
금액
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법
제3조의 4에 의한 상급종합병원
2만원과 보상
대상 의료비의
20% 중 큰 금액
처방
조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항
제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1
건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)
8천원과 보상
대상 의료비의
20% 중 큰 금액
② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에
대하여는 보험기간 만료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로
보상하여 드립니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로
간주하여 제1항을 적용합니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(1년)
추가보상
(180일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
계약종료일
(2013.12.31)
↑
보상종료
(2014.6.28)
③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 질병으
로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및
제2항을 적용합니다. 이 때 외래에 대한 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제
금액을 적용합니다.
④ 제1항의 질병에서 청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병으로 인하
여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합
니다.
⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당
액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한
도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경
우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.
149
⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이
자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제
외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
⑧ 제7항의 '청약일 이후 5년이 지나는 동안'이라 함은 이 약관 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑨ 이 약관 제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회
복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.
제3장 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
(1) 상해입원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사
가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열
거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩,
수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
150
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비
용, 간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3
조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
(2) 상해통원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경우. 그러나 회사
가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열
거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩,
수상보트, 패러글라이딩
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
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3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비
용, 간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3
조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
(3) 질병입원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 한국표준질병·사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니
다.([별표19] 질병입원형·질병통원형에서 보상하지 아니하는 질병 참조)
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
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2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한
탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는
검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비
용, 간병비
10.산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보
상하여 드립니다.
11.인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료
중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)
12.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
(4) 질병통원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
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② 회사는 한국표준질병·사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니
다.([별표19] 질병입원형·질병통원형에서 보상하지 아니하는 질병 참조)
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)
③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한
탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는
검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용,
간병비
10.산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보
상하여 드립니다.
11.인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중
혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
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12.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
제4장 계약의 성립과 유지
제5조 (계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보
험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건
강진단을 받는 계약(이하「진단계약」이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터
30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나
30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험
료를 받은 기간에 대하여 보통약관의 계약체결시점 표준이율(이하「표준이율」이라 합니다) + 1%를
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로
납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합
니다.
<표준이율>
「표준이율」이란 보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려하여 감
독원장이 정하는 이율을 말합니다.
제6조 (청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계
약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철회할 수 없으며, 전화·우편·컴퓨터 등의
통신매체를 통한 보험계약(이하「통신판매 계약」이라 합니다)의 경우(보험기간이 1년 이상인 계약
에 한함)에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를
계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율(이하
「보험계약대출이율」이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자
가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소
하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생
한 사실을 알고 있는 경우를 제외하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
제7조 (계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거
나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목 또는 담보종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용
155
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변
경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제4호규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은
계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제18조(해
지환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가
수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사에 대항하지 못
합니다.
⑤ 계약자가 제4항의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에
피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
⑥ 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하지 아니하고 사망한 때에는 계약자 사망시점에 지정
되어 있는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 권리가 확정됩니다. 그러나 계약자가 사망한 이후 그 승계
인이 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있다는 별도의 약정이 있는 경우에는 승계받은 계약
자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있습니다.
⑦ 회사는 제1항 제4호에 따라 계약자를 변경하는 경우, 변경될 계약자에게 보험증권(보험가입증서) 및
약관을 드리고, 변경될 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제8조 (보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수
는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으
로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는
성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
<보험나이 계산 예시>
생년월일 : 1988년 10월 2일
계약일 : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세
제9조 (계약의 무효)
계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약
나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된
경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에
는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제10조 (계약의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수
없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
156
② 제1항에 따라 계약이 소멸되는 경우에 회사는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 계약의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 계약은 더 이상 효력을 가지
지 아니합니다.
제11조 (계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제18조(해지환급금)
제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제5장 보험료의 납입 등
제12조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자
동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체
또는 매출승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부터 이 약관이 정
한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제
1회 보험료를 받은 때(이 약관에서 제1회 보험료를 받은 날을 "보장개시일(책임개시일)"이라 하며 보
장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 제
1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당하
는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제22조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내
용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제24조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우
③ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적
용합니다.
제13조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하「납입기일」이라 합니다)까지
납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융
회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으
로 대신합니다.
제14조 (보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납입최고(독
촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제35조(보험계약대
출) 제1항의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다
만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자
동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독
촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 합산
157
한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의
합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입
을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고한도로 하
며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다
음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었
던 것으로 하여 제18조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
<보험계약대출이율>
해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대출이율이며, 이 계약의 보험계
약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니다.
제15조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회
사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의
말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 최초의 평일에 만료합니다)으로 정하여
계약자(타인을 위한 계약의 경우 특정된 수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보
험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경
우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때
에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원리금이 차감된다는 내용을 포함합니다)을 서면(등기우편
등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험
금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한
동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 당해 전자문서에 대하여 수
신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지
아니한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1항에서 정한 내용을 서
면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제16조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
① 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가
해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한
경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절
차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경우 회사가 그 청약을 승낙한 때에는 계
약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 표준이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회
사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만, 금리연동형보험은 각 상품별 사
업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제5조(계약의 성립), 제12조(제1회 보험료 및
회사의 보장개시), 제22조(계약 전 알릴 의무) 및 제24조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용합니
다.
158
③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 최
초계약 청약시 제22조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제24조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용
됩니다.
제17조 (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세
체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 수익자가 계약자의 동의를 얻어 계
약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제7조(계약내용의 변경 등) 제1항의
절차에 따라 계약자 명의를 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 수익자
에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은
청약한 떄부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 수익자로 지정
된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일을
경과하여 도달하고 이후 수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)
을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 수익자는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합
니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제18조 (해지환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따
라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제19조 (배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
제6장 다수보험의 처리 등
제20조 (다수보험의 처리)
① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약의 비례
분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
② 비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비중 최고액을 보상최고
한도로 합니다.
③ 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의
보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다. 이 경우 입
원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 =
계약의 보상대상의료비중 최고액 ×
각 계약별 보상책임액
각 계약별 보상책임액의 합계액
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제21조 (연대책임)
① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는
일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당
보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.
② 제1항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취
득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에
는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
제7장 계약 전 알릴 의무 등
제22조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에서
질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하「계약 전 알릴의무」라 하며, 상법
상「고지의무」와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료기관에서 직장 또는 개인이 실시한 건
강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
<계약 전 알릴 의무>
상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으
로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이
익을 당할 수 있습니다.
제23조 (상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변
경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜
자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.
② 제1항의 통지에 따라 위험이 증가 또는 감소하는 경우 보험료가 변경될 수 있으며, 잔여기간 보장을 위
한 재원인 해지환급금의 정산으로 계약자가 추가로 납입하거나 돌려받을 금액이 발생할 수 있습니다.
③ 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은
날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
④ 제2항의 보험료 변경으로 인해 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을
리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하「변경전 요율」이라 합니
다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하「변경후 요율」이라 합니다)에 대한
비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한
상해에 관해서는 그러하지 아니합니다.
⑤ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지
아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내
에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제4항에 의해 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급
합니다.
제24조 (알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부
터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
160
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제22조(계약 전 알
릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제23조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의
무를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니
다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유
가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단
서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사
유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요
사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계
약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보
험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사
등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실
한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제18조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에
게 지급하여 드립니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리
지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되
는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 계약자에게 알려 드립
니다. 또한, 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해
를 제23조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을
계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 보장하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을
거절하지 아니합니다.
제25조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니
다. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 회사에게 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을
지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을
기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 해지환급금을 지급합
니다.
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제26조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서
위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가
입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기
사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제8장 보험금 지급의 절차 등
제27조 (주소변경통지)
① 계약자 또는 수익자(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체
없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처
로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에
계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제28조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는
각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를
선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대
하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제29조 (보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실
을 회사에 알려야 합니다.
제30조 (보험금 등 청구시 구비서류)
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는
본인의 인감증명서를 포함합니다)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2항의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의
료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원이어야 합니다.
제31조 (보험금의 지급)
① 회사는 제30조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서
류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
162
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는
그 구체적 사유 및 지급예정일에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 즉시 통지하여 드립니
다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제30조(보험금 등 청구
시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의
책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
③ 회사는 제1항의 규정에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는(제2항의 규정에서
정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약
대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험
대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리
지 아니합니다.
④ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 제24조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급
사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한
조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날
때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
<영업일>
“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한
날을 의미합니다.
제32조 (환급금의 지급)
① 회사는 계약자 및 수익자의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청구일부터 3영업일 이내에 지급하
여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까지의 기간은 표준이율+1%를, 그 지급기일의
다음날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니
다.
② 해지환급금의 경우 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 중 1년 이내의 기간은
표준이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%를 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니
다.
제33조 (보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부
또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 표준
이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에
는 표준이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제34조 (계약내용의 교환)
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회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보
험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단
체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제16조(수집·조사
및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의), 제33조(개인신용정보의 이
용) 및 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의),「개인정보보호법」제15조(개인
정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제
한) 및 제24조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약체결일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제35조 (보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하「보험계약대출」이
라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이
제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에
는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수
있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감합니다.
④ 회사는 수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제9장 분쟁조정 등
제36조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)을 드리고 약관
의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를 얻어
다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를
송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 보관용 청
약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 약관 및 그 설명
문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자
가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅
니다.
3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약
체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성
녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약시 계약자에게 드리지
아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필
164
서명(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서
명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니
다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 자필
서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써
계약자 보관용 청약서(청약서 부본)을 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료
를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지
여부를 확인하고, 그 결과 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약의 피보험자(보험
대상자)로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제37조 (소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가
완성됩니다.
<소멸시효>
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 2년간 보
험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제38조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정
을 신청할 수 있습니다.
제39조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자
가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제40조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아
니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확
대하여 해석하지 아니합니다.
제41조 (회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류
등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으
로 봅니다.
165
제42조 (회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자
(보험대상자) 및 수익자에게 발생된 손해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률 등에서 정한 바에 따라 손
해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를 제기
하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할
책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 곤궁, 경
솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배
상할 책임을 집니다.
제43조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는
해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제44조 (예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그
지급을 보장합니다.
제10장 자동갱신에 관한 사항 등
제45조 (자동갱신의 적용)
이 계약의 자동갱신에 대하여 회사와 계약자 간에 합의가 되었을 경우에 적용합니다.
제46조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고, 계약의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터 별도
의 의사표시가 없을 때에는 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신계약」이라 합니
다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신계약의 갱신횟수는 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 횟수내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간내에 갱
신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 갱신계약의 보험기간은 1년으로 합니다.
제47조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
166
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 계약의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서면, 전
화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제48조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간내
에 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 때
에는 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납
입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신
계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제 할 수 있습니다.
제49조 (갱신계약의 보장개시)
제46조(계약의 갱신 및 보험기간)의 규정에 따라 계약이 갱신되는 경우, 갱신계약의 보장개시는 갱신일
당일부터 개시됩니다.
제50조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료는 갱신일
이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를 말합니다.
제11장 재가입에 관한 사항 등
제51조 (계약의 재가입에 관한 사항)
① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기 만료일 전까지 재가입 의사를 표시
한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 만료일의 다음날로 재가입할 수 있으며, 이 경
우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.
1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 재가입 나이의 범위 내일 것
2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것
② 이 계약의 자동갱신종료 후 재가입하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료비
특별약관에서 선택하여 가입할 수 있습니다. 다만, 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는
승낙 거절을 할 수 있으며, 승낙거절시에도 계약자는 재가입 직전계약과 동일한 가입조건의 보험 계약
으로 재가입이 가능합니다.
③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 만료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보
험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹
취) 또는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에
는 재가입하지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우는 그러하지
아니합니다.
167
④ 회사가 제3항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수
신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까
지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인
되는 경우에는 제3항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
제52조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
51-2. [선택형]
[갱신형] 무배당 실손의료비 (2) 특별약관
실손의료보험은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한합니다)를 보험회사가 보상하는 상품입
니다.
제1장 일반사항
제1조 (담보종목)
① 회사가 판매하는 실손 의료보험상품은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형 및 질병통원형의 총 4개
이내의 담보종목으로 구성되어 있습니다.
담보종목 보상하는 내용
상해
입원 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
통원
피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받
은 경우에 보상
질병
입원 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
통원
피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를
받은 경우에 보상
② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손의료비’ 문구를 포함하여 사용합니다.
제2조 (용어정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 【붙임】과 같으며 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그어 표시합니
다.
제2장 회사가 보상하는 사항
제3조 (담보종목별 보장내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
(1) 상해입원
168
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를
다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)
을 한도로 보상하여 드립니다.
구 분 보상금액
입원실료,
입원제비용,
입원수술비
'국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담
금'과 '비급여주)(상급병실료 차액 제외)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의
90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초
과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료
차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만,
1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액
전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)
주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생
긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다)중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만
원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한
입원의료비를 최초 입원일부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해
로 인하여 최초 입원일부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간
이 지나야 새로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(365일)
보상제외
(90일)
보상대상기간
(365일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
최초 입원일
(2013.3.1)
↑
(2014.2.28)
2014.3.1.부터
보상제외
↑
(2014.5.29)
2014.5.30.부터
보상재개
↑
(2015.5.29)
2015.5.30.부터
보상제외
⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하
여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용
하지 아니합니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로
간주하여 제4항을 적용합니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그
감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
(2) 상해통원
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우
에는 통원의료비로서 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수
술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.
169
구 분 보상금액
외래
방문 1회당 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부
담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감
하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도)
처방
조제비
처방전 1건당 ' 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본
인부담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을
차감하고 처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전
180건 한도)
주) 1. 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
2. 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니
다.
<표1 항목별 공제금액>
구 분 보상금액 공제금액
외래
(외래제비용
및
외래수술비
합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3
조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역
보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지
소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병
원, 요양병원
1만
5천원
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법
제3조의 4에 의한 상급종합병원
2만원
처방
조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항
제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1
건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)
8천원
② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에
대하여는 보험기간 만료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로
보상하여 드립니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간연장으로
간주하여 제1항을 적용합니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(1년)
추가보상
(180일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
계약종료일
(2013.12.31)
↑
보상종료
(2014.6.28)
③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 상해로 약
국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항
을 적용합니다. 이 때 외래에 대한 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을
적용합니다.
④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생
긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
170
⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당
액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한
도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경
우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.
(3) 질병입원
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비
를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니
다)을 한도로 보상하여 드립니다.
구 분 보상금액
입원실료,
입원제비용,
입원수술비
'국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담
금'과 '비급여주)(상급병실료 차액 제외)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%
해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초과하
는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료
차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1
일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전
체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)
주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
② 제1항의 질병에서 청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병으로 인하
여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합
니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만
원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
④ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로
간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입
원의료비는 최초 입원일부터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의
질병으로 인하여 최초 입원일부터 365일을 넘어 입원 할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제
외기간이 지나야 새로운 질병으로 인한 입원으로 보아 다시 보상하여 드립니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(365일)
보상제외
(90일)
보상대상기간
(365일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
최초 입원일
(2013.3.1)
↑
(2014.2.28)
2014.3.1.부터
보상제외
↑
(2014.5.29)
2014.5.30.부터
보상재개
↑
(2015.5.29)
2015.5.30.부터
보상제외
⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하
여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용
171
하지 아니합니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로
간주하여 제4항을 적용합니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그
감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며,
질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여
러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다.
⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계
약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검
진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립
니다.
⑨ 제8항의 '청약일 이후 5년이 지나는 동안'이라 함은 이 약관 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑩ 이 약관 제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회
복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니다.
(4) 질병통원
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경
우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래
수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.
구 분 보상한도
외래
방문 1회당 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본
인부담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>
을 차감하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회
한도)
처방
조제비
처방전 1건당 ' 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
본인부담금'과 '비급여주1)의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액
>을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처
방전 180건 한도)
주) 1. 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상
2. 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니
다.
172
<표1 항목별 공제금액>
구 분 항목 공제금액
외래
(외래제비용
및
외래수술비
합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3
조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역
보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지
소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병
원, 요양병원
1만
5천원
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법
제3조의 4에 의한 상급종합병원
2만원
처방
조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항
제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1
건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)
8천원
② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에
대하여는 보험기간 만료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로
보상하여 드립니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로
간주하여 제1항을 적용합니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(1년)
추가보상
(180일)
↑
계약일
(2013.1.1)
↑
계약종료일
(2013.12.31)
↑
보상종료
(2014.6.28)
③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 질병으
로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및
제2항을 적용합니다. 이 때 외래에 대한 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제
금액을 적용합니다.
④ 제1항의 질병에서 청약서상 '계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)'에 해당하는 질병으로 인하
여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합
니다.
⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비
('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비
항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당
액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한
도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경
우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.
⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이
자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제
외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
⑧ 제7항의 '청약일 이후 5년이 지나는 동안'이라 함은 이 약관 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독
촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
173
⑨ 이 약관 제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회
복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.
제3장 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
(1) 상해입원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결
정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사
가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열
거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩,
수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
174
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비
용, 간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3
조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
(2) 상해통원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경우. 그러나 회사
가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열
거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩,
수상보트, 패러글라이딩
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
175
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비
용, 간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3
조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
(3) 질병입원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 한국표준질병·사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니
다.([별표19] 질병입원형·질병통원형에서 보상하지 아니하는 질병 참조)
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
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4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한
탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는
검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비
용, 간병비
10.산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보
상하여 드립니다.
11.인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료
중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)
12.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
(4) 질병통원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금
을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서
자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는
그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 한국표준질병·사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니
다.([별표19] 질병입원형·질병통원형에서 보상하지 아니하는 질병 참조)
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
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3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)
③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공
단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터
사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상
하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불
임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된
비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한
탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는
검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의
구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술
등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용,
간병비
10.산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보
상하여 드립니다.
11.인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중
혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
12.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
178
제4장 계약의 성립과 유지
제5조 (계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보
험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건
강진단을 받는 계약(이하「진단계약」이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터
30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나
30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험
료를 받은 기간에 대하여 보통약관의 계약체결시점 표준이율(이하「표준이율」이라 합니다) + 1%를
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로
납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합
니다.
<표준이율>
「표준이율」이란 보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려하여 감
독원장이 정하는 이율을 말합니다.
제6조 (청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계
약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철회할 수 없으며, 전화·우편·컴퓨터 등의
통신매체를 통한 보험계약(이하「통신판매 계약」이라 합니다)의 경우(보험기간이 1년 이상인 계약
에 한함)에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를
계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율(이하
「보험계약대출이율」이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자
가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소
하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생
한 사실을 알고 있는 경우를 제외하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
제7조 (계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거
나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목 또는 담보종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변
경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
179
③ 회사는 계약자가 제1항 제4호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분
은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제18조
(해지환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가
수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사에 대항하지 못
합니다.
⑤ 계약자가 제4항의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에
피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
⑥ 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하지 아니하고 사망한 때에는 계약자 사망시점에 지정
되어 있는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 권리가 확정됩니다. 그러나 계약자가 사망한 이후 그 승계
인이 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있다는 별도의 약정이 있는 경우에는 승계받은 계약
자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있습니다.
⑦ 회사는 제1항 제4호에 따라 계약자를 변경하는 경우, 변경될 계약자에게 보험증권(보험가입증서) 및
약관을 드리고, 변경될 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제8조 (보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수
는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으
로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는
성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
<보험나이 계산 예시>
생년월일 : 1988년 10월 2일
계약일 : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세
제9조 (계약의 무효)
계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을
무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약
나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된
경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에
는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제10조 (계약의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수
없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
② 제1항에 따라 계약이 소멸되는 경우에 회사는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따
라 회사가 적립한 사망당시 이 계약의 책임준비금을 지급하여 드리고, 이 계약은 더 이상 효력을 가지
지 아니합니다.
180
제11조 (계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제18조(해지환급금)
제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제5장 보험료의 납입 등
제12조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자
동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체
또는 매출승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부터 이 약관이 정
한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제
1회 보험료를 받은 때(이 약관에서 제1회 보험료를 받은 날을 "보장개시일(책임개시일)"이라 하며 보
장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 제
1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당하
는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제22조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내
용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제24조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우
③ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적
용합니다.
제13조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하「납입기일」이라 합니다)까지
납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융
회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으
로 대신합니다.
제14조 (보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납입최고(독
촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제35조(보험계약대
출) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.
다만,계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는
자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독
촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 합산
한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의
합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입
을 더 이상 할 수 없습니다.
181
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고한도로 하
며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다
음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었
던 것으로 하여 제18조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
<보험계약대출이율>
해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대출이율이며, 이 계약의 보험계
약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니다.
제15조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회
사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의
말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 최초의 평일에 만료합니다)으로 정하여
계약자(타인을 위한 계약의 경우 특정된 수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보
험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경
우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때
에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원리금이 차감된다는 내용을 포함합니다)을 서면(등기우편
등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험
금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한
동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 당해 전자문서에 대하여 수
신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지
아니한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1항에서 정한 내용을 서
면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제16조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
① 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가
해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한
경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절
차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경우 회사가 그 청약을 승낙한 때에는 계
약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 표준이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회
사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만, 금리연동형보험은 각 상품별 사
업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제5조(계약의 성립), 제12조(제1회 보험료 및
회사의 보장개시), 제22조(계약 전 알릴 의무) 및 제24조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용합니
다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 최
초계약 청약시 제22조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제24조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용
됩니다.
182
제17조 (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세
체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 수익자가 계약자의 동의를 얻어 계
약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제7조(계약내용의 변경 등) 제1항의
절차에 따라 계약자 명의를 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 수익자
에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은
청약한 떄부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 수익자로 지정
된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일을
경과하여 도달하고 이후 수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)
을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 수익자는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합
니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제18조 (해지환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따
라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제19조 (배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
제6장 다수보험의 처리 등
제20조 (다수보험의 처리)
① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약의 비례
분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
② 비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 보상최고
한도로 합니다.
③ 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의
보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다. 이 경우 입
원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 =
계약의 보상대상의료비중 최고액 ×
각 계약별 보상책임액
각 계약별 보상책임액의 합계액
제21조 (연대책임)
183
① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는
일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당
보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.
② 제1항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취
득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에
는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
제7장 계약 전 알릴 의무 등
제22조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에서
질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하「계약 전 알릴의무」라 하며, 상법
상「고지의무」와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료기관에서 직장 또는 개인이 실시한 건
강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
<계약 전 알릴 의무>
상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으
로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이
익을 당할 수 있습니다.
제23조 (상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변
경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜
자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.
② 제1항의 통지에 따라 위험이 증가 또는 감소하는 경우 보험료가 변경될 수 있으며, 잔여기간 보장을 위
한 재원인 해지환급금의 정산으로 계약자가 추가로 납입하거나 돌려받을 금액이 발생할 수 있습니다.
③ 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은
날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
④ 제2항의 보험료 변경으로 인해 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을
리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하「변경전 요율」이라 합니
다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하「변경후 요율」이라 합니다)에 대한
비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한
상해에 관해서는 그러하지 아니합니다.
⑤ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지
아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내
에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제4항에 의해 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급
합니다.
제24조 (알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부
터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
184
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제22조(계약 전 알
릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제23조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의
무를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니
다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유
가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단
서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사
유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요
사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계
약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보
험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사
등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실
한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제18조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에
게 지급하여 드립니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리
지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되
는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 계약자에게 알려 드립
니다. 또한, 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해
를 제23조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을
계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 보장하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을
거절하지 아니합니다.
제25조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니
다. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 회사에게 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을
지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을
기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 해지환급금을 지급합
니다.
185
제26조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서
위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가
입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기
사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제8장 보험금 지급의 절차 등
제27조 (주소변경통지)
① 계약자 또는 수익자(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체
없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처
로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에
계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제28조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는
각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를
선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대
하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제29조 (보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실
을 회사에 알려야 합니다.
제30조 (보험금 등 청구시 구비서류)
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는
본인의 인감증명서를 포함합니다)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의
료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원이어야 합니다.
제31조 (보험금의 지급)
① 회사는 제30조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서
류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
186
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는
그 구체적 사유 및 지급예정일에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 즉시 통지하여 드립니
다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제30조(보험금 등 청구
시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의
책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
③ 회사는 제1항의 규정에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는(제2항의 규정에서
정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약
대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험
대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리
지 아니합니다.
④ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 제24조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급
사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한
조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날
때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
<영업일>
“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한
날을 의미합니다.
제32조 (환급금의 지급)
① 회사는 계약자 및 수익자의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청구일부터 3영업일 이내에 지급하
여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까지의 기간은 표준이율+1%를, 그 지급기일의
다음날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니
다.
② 해지환급금의 경우 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 중 1년 이내의 기간은
표준이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%를 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니
다.
제33조 (보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부
또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 표준
이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에
는 표준이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제34조 (계약내용의 교환)
187
회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보
험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단
체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제16조(수집·조사
및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의), 제33조(개인신용정보의 이
용) 및 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의),「개인정보보호법」제15조(개인
정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제
한) 및 제24조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약체결일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제35조 (보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하「보험계약대출」이
라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이
제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에
는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수
있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따
라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감합니다.
④ 회사는 수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제9장 분쟁조정 등
제36조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)을 드리고 약관
의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를 얻어
다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를
송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 보관용 청
약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 약관 및 그 설명
문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자
가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅
니다.
3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약
체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성
녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약시 계약자에게 드리지
아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필
188
서명(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서
명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니
다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 자필
서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써
계약자 보관용 청약서(청약서 부본)을 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료
를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지
여부를 확인하고, 그 결과 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약의 피보험자(보험
대상자)로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제37조 (소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가
완성됩니다.
<소멸시효>
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 2년간 보
험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제38조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정
을 신청할 수 있습니다.
제39조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자
가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제40조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아
니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확
대하여 해석하지 아니합니다.
제41조 (회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류
등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으
로 봅니다.
189
제42조 (회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자
(보험대상자) 및 수익자에게 발생된 손해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률 등에서 정한 바에 따라 손
해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를 제기
하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할
책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 곤궁, 경
솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배
상할 책임을 집니다.
제43조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는
해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제44조 (예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그
지급을 보장합니다.
제10장 자동갱신에 관한 사항 등
제45조 (자동갱신의 적용)
이 계약의 자동갱신에 대하여 회사와 계약자 간에 합의가 되었을 경우에 적용합니다.
제46조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각호의 조건을 충족하고, 계약의 보험기간이 만료되는 날의 전날까지 계약자로부터 별도
의 의사표시가 없을 때에는 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신계약」이라 합니
다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신계약의 갱신횟수는 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 횟수내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일
것
3. 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간내에 갱
신전 계약의 보험료가 납입완료 되었을 것
② 갱신계약의 보험기간은 1년으로 합니다.
제47조 (자동갱신시 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험료율에 관한 제도 또는 보험료(이
하「보험료율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험료율 제도 또는 보험료를 적용합니
190
다. 단, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관변경에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신
일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 계약의 보험기간이 만료되는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서면, 전
화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제48조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간내
에 갱신전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 때
에는 제15조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납
입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신
계약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자
는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할
보험금에서 이를 공제 할 수 있습니다.
제49조 (갱신계약의 보장개시)
제46조(계약의 갱신 및 보험기간)의 규정에 따라 계약이 갱신되는 경우, 갱신계약의 보장개시는 갱신일
당일부터 개시됩니다.
제50조 (갱신일 이후 부활(효력회복) 청약시 연체된 보험료의 적용)
제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료는 갱신일
이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를 말합니다.
제11장 재가입에 관한 사항 등
제51조 (계약의 재가입에 관한 사항)
① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기 만료일 전까지 재가입 의사를 표시
한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 만료일의 다음날로 재가입할 수 있으며, 이 경
우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.
1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 재가입 나이의 범위 내일 것
2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것
② 이 계약의 자동갱신종료 후 재가입하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료비
특별약관에서 선택하여 가입할 수 있습니다. 다만, 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는
승낙 거절을 할 수 있으며, 승낙거절시에도 계약자는 재가입 직전계약과 동일한 가입조건의 보험 계약
으로 재가입이 가능합니다.
③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 만료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보
험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹
취) 또는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에
는 재가입하지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우는 그러하지
아니합니다.
191
④ 회사가 제3항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수
신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까
지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인
되는 경우에는 제3항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
제52조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
192
<붙임: 용어의 정의>
용어 정의
계약 보험계약
계약자 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자
(보험대상자)
보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
수익자 보험금을 수령하는 사람
보험기간 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간
회사 보험회사
상해 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약 상해를 보장하는 계약
의사
의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진
사람
약사 약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람
의료기관
의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병
원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원및조산원으
로 구분됨
약국
약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품
조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원
국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산
원은 제외)
입원
의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한
경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다
고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는
것
입원의 정의 중 이와 동등하다
고 인정되는 의료기관
보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정
한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원
등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳
은 이에 해당되지 않음
기준병실 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함
입원제비용
입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이
학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료,
지정진료비 등을 말함
입원수술비 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함
입원의료비 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨
통원
의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다
고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리
하에 치료에 전념하는 것
193
용어 정의
처방조제
의사 및 약사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가
필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으
로 약국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제40조 제1항 제3호
에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약
사의 직접조제 포함)
외래제비용
통원 치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료,
이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트
료, 지정진료비 등을 말함
외래수술비 통원 치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함
처방조제비
병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조
제비를 말함
통원의료비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨
요양급여
국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부
상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함
1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예
방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여
의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질
병·부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함
1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예
방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치
국민건강보험법상
본인부담금 상한제
국민건강보험법상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시
행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담
하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준
이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
의료급여법상
본인부담금 상한제
및
본인부담금 상한제
의료급여법상 의료급여 중 연간 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조
(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료
급여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경
에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상
의료비
실제 부담액 - 보상제외금액
보상책임액 (실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율
다수보험
실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3
보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험 및 공제계
약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일
한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험
계약을 말함
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무배당 삼성화재 통합보험
NEW 수퍼플러스(1402) 라이프+
별 표
[별표1]
장해분류표
<총 칙>
1. 장해의 정의
가.“장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태
를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나
는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
나.“영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임
이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
다.“치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태
를 말한다.
라.다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상
인 경우 해당장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨
다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를
각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
가.하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의
장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
나.동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으
로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
다.의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명
을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
라.장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여
도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동 장해의 경우 ① 개
호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.
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<장해분류별 판정기준>
1. 눈의 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1)두눈이 멀었을 때 100
2)한눈이 멀었을 때 50
3)한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 35
4)한눈의 교정시력이 0.06이하로 된 때 25
5)한눈의 교정시력이 0.1이하로 된 때 15
6)한눈의 교정시력이 0.2이하로 된 때 5
7)한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 10
8)한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 5
9)한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 10
10)한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 5
나.장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한
다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수
있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 지난 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면
양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절
력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때”라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이
완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을
때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10)외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이
경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면“뚜렷한
추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면“약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산
한다.
11)“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가
한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해
평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가.장해의 분류
197
장 해 의 분 류 지급률(%)
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 45
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 10
나.장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한
후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한
다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다
대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm
이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던
스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해
를 평가한다.
다.귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결
손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 15
나.장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경
우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습) 장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 더하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가.장해의 분류
198
장 해 의 분 류 지급률(%)
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 100
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 80
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를남긴 때 40
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 20
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴때 10
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 20
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 10
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 5
나.장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合) 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따
라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우
를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭
취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이
를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우
를 말한다.
가)구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
나)치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
다)구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
라)후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경
우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를
말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3이상이 파절된 경우를 말한다.
10)유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와포스트, 인레인만을 한 치아는 결
손된 치아로 인정하지 않는다.
11)상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운
치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12)어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13)신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 5
나.장해판정기준
199
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며,
재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피
부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한
다.
다.뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가)손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
나)길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
다)직경 5cm 이상의 조직함몰
라)코의 1/2이상 결손
2) 머리
가)손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
나)머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
가)손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라.약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가)손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
나)길이 5cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
다)직경 2cm 이상의 조직함몰
라)코의 1/4이상 결손
2) 머리
가)손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
나)머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
가)손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마.손바닥 크기
1) “손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서
는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12
㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가.장해의 분류
200
장 해 의 분 류 지급률(%)
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 15
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 20
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 15
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 10
나.장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 심한 운동장해
가)척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한
상태
3) 뚜렷한 운동장해
가)척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
나)머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위 가 있을 때
4) 약간의 운동장해
가)척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
5) 심한 기형
가)척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또
는 20°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
6) 뚜렷한 기형
가)척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또
는 10°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 약간의 기형
가)1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘
어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
가)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상
수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
9) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
가)추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완
전 마비가 인정되는 경우
10)약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
가)특수검사(전산화단층촬영(CT), 자기공명영상법(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인
정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
11)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지
아니한다.
7. 체간골의 장해
가.장해의 분류
201
장 해 의 분 류 지급률(%)
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 15
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 10
나.장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
가)천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또
는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
나)나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정
한 각 변형이 20°이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을
포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20°이상인 경우를
말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 100
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 60
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 30
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 5
나.장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이
제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능
장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔
꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정
은 미국의사협회(A.M.A.)“영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능
장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확
히 한다.
가)“기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이“0등급(Zero)”인 경우
나)“심한 장해”라 함은
202
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이“1 등급(Trace)"인 경우
다)“뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
라)“약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈
모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한
다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형
이 15° 이상인 경우를 말한다.
다.지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용
하여 더한다.
9. 다리의 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1)두다리의 발목이상을 잃었을 때 100
2)한다리의 발목이상을 잃었을 때 60
3)한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 30
4)한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20
5)한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10
6)한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5
7)한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20
8)한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10
9)한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 5
10)한다리가 5cm이상 짧아진 때 30
11)한다리가 3cm이상 짧아진 때 15
12)한다리가 1cm이상 짧아진 때 5
나.장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이
제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능
장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며,
무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각
관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법
203
등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단
하여 장해상태를 명확히 한다.
가)“기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나)“심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경
우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다)“뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경
우
라)“약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2
개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를
말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15°
이상인 경우를 말한다.
10)다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교
하여 단축된 길이를 산출한다.다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우
나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다.지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적
용하여 더한다.
10.손가락의 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1)한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 55
2)한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 15
3)한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) 10
4)한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 30
5)한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 10
6)한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를
남긴 때(1손가락 마다)
5
나.장해판정기준
204
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이
라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근
위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네
손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)
로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우
를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하
가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네
손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 더하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 더한다.
11.발가락의 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1)한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 40
2)한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 30
3)한발의 첫째발가락을 잃었을 때 10
4)한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) 5
5)한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 20
6)한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 8
7)한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를
남긴 때(1발가락마다)
3
나.장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락
에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지
관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만
으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하
가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 더한다.
12.흉·복부 장기 및 비뇨생식기의 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1)흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 75
2)흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 50
3)흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 20
205
나.장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
가)심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
나)장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
다)방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
가)위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
나)소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
다)양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
가)비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
나)장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
다)방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
라)음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
마)항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임> 일상생활
기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지
않는다.
13.신경계·정신행동 장해
가.장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%)
1)신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 10~100
2)정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할
때
100
3)정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험
성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때
70
4)정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활
동을 혼자서 할 수 없는 상태
40
5)극심한 치매 : CDR 척도 5점 100
6)심한 치매 : CDR 척도 4점 80
7)뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 60
8)약간의 치매 : CDR 척도 2점 40
9)심한 간질발작이 남았을 때 70
10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 40
11)약간의 간질발작이 남았을 때 10
나.장해판정기준
1) 신경계
가)“신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임> 일상생활 기
본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
나)위 가)의 경우 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는
보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
다)신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평
가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
206
라)뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장
해를 평가한다.그러나, 6개월이 지났다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기
간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
마)장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
가)상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장
해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
나)일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실
이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문
적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대
해서는 인정하지 아니한다.
다)심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
라)전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
마)평가의 객관적 근거
① 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
② 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
ㄱ.보호자나 환자의 진술
ㄴ.감정의의 추정 혹은 인정
ㄷ.한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
ㄹ.정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
바)각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
사)외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애,
전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
아)정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하
는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별
하여야 한다.
3) 치매
가)“치매”라 함은
① 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
② 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지
속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
나)치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과
에 따른다.
4) 간질
가)“간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하
는 것을 말한다.
나)“심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시
유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를
말한다.
다)“뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상
의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
라)“약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의
기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
207
마)“중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발
작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
바)“경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내
에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
208
<붙임: 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표>
유형 제한 정도에 따른 지급률
이동
동작
• 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나
올 수 없는 상태(지급률 40%)
• 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%)
• 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)
• 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기
가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%)
음식물
섭취
• 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공
급을 받는 상태(20%)
• 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상
태(15%)
• 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른
사람의 도움이 필요한 상태(10%)
• 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지
는 못하는 상태(5%)
배변
배뇨
• 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도
움이 필요한 상태(20%)
• 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고
옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%)
• 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한
상태(10%)
• 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수
행하는 것이 어려운 상태(5%)
목욕
• 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)
• 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%)
• 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)
옷입고
벗기
• 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)
• 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%)
• 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리
기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)
209
[별표2]
특정 부위·질병 분류표
구분 특 정 부 위 질 병
1 위.십이지장 또는 공장
2 맹장(충수돌기 포함) 또는 회장
3 직장 또는 항문
4 간장, 담낭 또는 담관
5 췌장
6 기관, 기관지, 폐, 흉막 또는 흉곽
7 코 (외비, 비강 또는 부비강 포함)
8 인두 또는 후두
9 구강, 치아, 혀, 악하선, 이하선(귀밑샘) 또는 설하선
10 귀 (외이, 고막, 중이(가운데귀), 내이(속귀), 청신경 및 유양돌기 포함)
11 안구 또는 안구부속기 (안검, 결막, 누기, 안근 또는 안와내 조직 포함)
12 신장
13 요관, 방광 또는 요도
14 전립선
15 유방(유선 포함)
16 자궁(이상분만의 경우 포함)
17 난소 또는 난관
18 고환(고환초막포함), 부고환, 정관, 정삭 또는 정낭
19 갑상선
20 경추부(해당신경 포함)
21 흉추부(해당신경 포함)
22 요추부(해당신경 포함)
23 천골부 또는 미골부(해당신경 포함)
24 좌견관절부
25 우견관절부
26 좌고관절부
27 우고관절부
28 좌상지(좌견관절부 제외)
29 우상지(우견관절부 제외)
30 좌하지(좌고관절부 제외)
31 우하지(우고관절부 제외)
32 자궁체부(제왕절개술을 받은 경우에 한함)
33 서혜부(서혜 헤르니아, 음낭 헤르니아 또는 대퇴 헤르니아가 생긴 경우에 한함)
34 식도
35 대장(맹장 및 직장 제외)
36 피부(두피 및 입술포함)
37 수골(手骨)
38 족골(足骨)
39 상·하악골(위·아래턱뼈)(上·下顎骨)
40 암
41 담석증
42 요로결석증
43 연골증, 관절증, 관절염
44 척추질환
45 부갑상선
46 골반염
47 자궁내막증
48 자궁근종
210
[별표3]
악성신생물 분류표
약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246
호, 2011. 1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 C00∼C14
2. 소화기관의 악성신생물 C15∼C26
3. 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성신생물 C30∼C39
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 C40∼C41
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물 C43~C44
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 C45∼C49
7. 유방의 악성신생물 C50
8. 여성 생식기관의 악성신생물 C51∼C58
9. 남성 생식기관의 악성신생물 C60∼C63
10. 요로의 악성신생물 C64∼C68
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 악성신생물 C69∼C72
12. 갑상선 및 기타 내분비선의 악성신생물 C73∼C75
13. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물 C76∼C80
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 C81∼C96
15. 독립된(일차성) 여러 부위의 악성신생물 C97
16. 진성 적혈구증가증 D45
17. 골수형성이상증후군 D46
18. 만성 골수증식질환 D47.1
19. 본태성(출혈성) 혈소판증가증 D47.3
20. 골수섬유증 D47.4
21. 만성 호산구성 백혈병 D47.5
주) 1. 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류
표에 따릅니다.
2. 한국표준질병·사인분류 지침서의“사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인
되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
211
[별표4]
제자리신생물 분류표
약관에 규정하는 제자리신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제 2010-
246호, 2011. 1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
1. 구강, 식도 및 위의 제자리암종 D00
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종 D01
3. 중이 및 호흡계통의 제자리암종 D02
4. 제자리흑색종 D03
5. 피부의 제자리암종 D04
6. 유방의 제자리암종 D05
7. 자궁경부의 제자리암종 D06
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종 D07
9. 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 D09
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
212
[별표5]
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에 규정하는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통
계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
1.구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D37
2. 중이, 호흡기관, 흉곽내 기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D38
3.여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D39
4.남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D40
5.비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D41
6.수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D42
7.뇌 및 중추 신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D43
8.내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D44
9.행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만세포 종양 D47.0
10.미결정의 단클론감마병증 D47.2
11.기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D47.7
12. 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 상세불명의 신생물 D47.9
13.기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D48
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
213
[별표6]
고액치료비암 분류표
약관에 규정하는 고액치료비암으로 분류되는 질병은 제6차 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246
호, 2011. 1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
1. 식도의 악성 신생물 C15
2. 췌장의 악성 신생물 C25
3. 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 C40∼C41
- 사지의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 C40
- 기타 및 상세불명 부위의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 C41
4. 뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 악성신생물 C70∼C72
- 수막의 악성 신생물 C70
- 뇌의 악성 신생물 C71
- 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타 부분의 악성 신생물 C72
5. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 C81∼C96
- 호지킨림프종 C81
- 소포성 림프종 C82
- 비소포성 림프종 C83
- 성숙 T/NK-세포림프종 C84
- 기타 및 상세불명 유형의 비호지킨림프종 C85
- T/NK-세포 림프종의 기타 명시된 형태 C86
- 악성면역증식질환 C88
- 다발성 골수종 및 악성 형질세포신생물 C90
- 림프성 백혈병 C91
- 골수성 백혈병 C92
- 단핵구성 백혈병 C93
- 명시된 세포형의 기타 백혈병 C94
- 상세불명 세포형의 백혈병 C95
- 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물 C96
- 만성 골수증식질환 D47.1
- 만성 호산구성 백혈병 D47.5
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
214
[별표7]
뇌출혈 분류표
약관에 규정하는 뇌출혈로 분류되는 질병은 제6차 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.
1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
1. 지주막하출혈 I60
2. 뇌내출혈 I61
3. 기타 비외상성 두개내 출혈 I62
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
215
[별표8]
급성심근경색증 분류표
약관에 규정하는 급성심근경색증으로 분류되는 질병은 제6차 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246
호, 2011. 1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
1. 급성 심근경색증 I21
2. 이차성 심근경색증 I22
3. 급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증 I23
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
216
[별표9]
만성당뇨합병증 분류표
약관에 규정하는 만성당뇨합병증으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제
2010-246호, 2011. 1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
1.인슐린-의존 당뇨병
신장 합병증을 동반한 당뇨병 E10.2†
눈 합병증을 동반한 당뇨병 E10.3†
신경학적 합병증을 동반한 당뇨병 E10.4†
순환계 합병증을 동반한 당뇨병 E10.5
2.인슐린-비의존 당뇨병
신장 합병증을 동반한 당뇨병 E11.2†
눈 합병증을 동반한 당뇨병 E11.3†
신경학적 합병증을 동반한 당뇨병 E11.4†
순환계 합병증을 동반한 당뇨병 E11.5
3.영양실조-관련 당뇨병
신장 합병증을 동반한 당뇨병 E12.2†
눈 합병증을 동반한 당뇨병 E12.3†
신경학적 합병증을 동반한 당뇨병 E12.4†
순환계 합병증을 동반한 당뇨병 E12.5
4.기타 명시된 당뇨병
신장 합병증을 동반한 당뇨병 E13.2†
눈 합병증을 동반한 당뇨병 E13.3†
신경학적 합병증을 동반한 당뇨병 E13.4†
순환기계 합병증을 동반한 당뇨병 E13.5
5.상세불명의 당뇨병
신장 합병증을 동반한 당뇨병 E14.2†
눈 합병증을 동반한 당뇨병 E14.3†
신경학적 합병증을 동반한 당뇨병 E14.4†
순환계 합병증을 동반한 당뇨병 E14.5
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
217
[별표10]
중대한 질병의 정의
1. 중대한 암
가.중대한 암이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위의 정상조직을 침윤하여 파괴하는 악성세포의 무차
별 적 증 식 으 로 특 징 지 을 수 있 는 악 성 종 양 을 말 하 며, 백 혈 병 (Leukaemia), 악 성 림 프 종 (malignant
lymphoma), 호지킨병(Hodgkins Disease)을 포함합니다. 그러나, 다음 각 호에 해당하는 경우는 보장에서 제
외합니다.
1) 다음의 가.~사.에 해당하는 악성종양
가)악성흑색종(Melanoma) 중에서 침범정도가 낮은(Breslow 분류법 상 그 깊이가 1.5㎜ 이하인 경우를 말합
니다) 경우
나)초기전립선암(Modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하 또는 1992년 TNM 병기상 T1c 이하인 모든 전립
선암을 말합니다.)
다)갑상선암(제6차 개정 한국표준질병·사인분류 C73)
라)악성흑색종(Melanoma) 이외의 모든 피부암(제6차 개정 한국표준질병·사인분류 C44)
마)인간면역바이러스(HIV) 관련된 악성종양(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의
한 HIV 감염과 관련된 악성종양은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
바)대장점막내암(대장점막내암이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가 기
저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(musclaris
mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹
장, 충수, 결장, 직장을 말합니다)
대장관벽
점막층 (mucosa)
상피세포층 (epithelium)
기저막 (basement membrane)
점막고유층 (lamina propria)
점막근층 (muscularis mucosa)
사)「중대한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)」이전에 발생한 암이「중대한 암에 대한 보장개시일(책
임개시일)」이후에 재발되거나 전이된 경우
2) 병리학적으로 전암병소(Premalignant Condition or Condition With Malignant Potential), 제자리암
(Carcinoma In-Situ), 경계성종양(Borderline Tumour)으로 중대한 암에 해당되지 않는 질병
3) 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우
나.중대한 암은 반드시 종양전문의나 병리학전문의(해부병리 또는 임상병리 전문의를 말합니다.)에 의해서 조
직학적 악성의 증거에 기초해서 진단 확정되어야 하며, 이 진단은 조직검사(Fixed Tissue), 미세침흡인검사
(Fine Needle Aspiration Biopsy) 또는 혈액검사(Hemic System)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니
다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 중대한 암에 대한 임상학적 진단이 중대한 암의 증
거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자(보험대상자)가 중대한 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명
할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
【유의사항】
한국표준질병·사인분류 지침서의“사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되
는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
2. 중대한 뇌졸중
218
가.중대한 뇌졸중이라 함은 뇌혈관의 급격한 장애(지주막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두개내 출혈, 뇌경
색증)로 인해 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적결손(언어장애, 운동실조, 마
비 등)이 나타나는 질병을 말합니다.
나.제1항의 뇌혈액순환의 급격한 차단은 의사가 작성한 진료기록부 상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며,
영구적인 신경학적결손이란 주관적인 자각증상(Symptom)이 아니라 신경학적검사를 기초로 한 객관적인 신
경학적증후(Sign)로 나타난 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 "신경계에 장해가 남아
일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때"의 지급률이 25% 이상인 장해상태[장해분류별 판정기준 13. 신경
계·정신행동 장해 "가.장해의 구분 1)" 및 "나. 장해판정기준 1) 신경계 ①,③"에 따라 판정함]를 말합니
다.
다.일 과 성 허 혈 발 작 (Transient Ischemic Attack), 가 역 적 허 혈 성 신 경 학 적 결 손 (Reversible Ischemic
Neurological Deficit)은 보장에서 제외합니다. 또한, 다음과 같은 뇌경색증, 지주막하출혈, 뇌내출혈, 기
타 비외상성 두개내 출혈의 경우에도 보장에서 제외합니다.
1) 외상으로 인한 경우
2) 뇌종양으로 인한 경우
3) 뇌수술 합병증으로 인한 경우
4) 신경학적 결손을 가져오는 안동맥(Ophthalmic Artery)의 폐색
라.중대한 뇌졸중의 진단 확정은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층 촬영(Brain CT Scan), 자기공명영
상법(MRI), 뇌혈관조영술(MRA), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액
검사 등을 기초로 영구적인 신경학적 결손에 일치되게 중대한 뇌졸중에 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게
출현함을 근거로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초
로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 중대한 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을
증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
3. 중대한 급성심근경색증
가.중대한 급성심근경색증이라 함은 급격한 관상동맥의 폐색으로 인하여 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소
되어 전형적인 흉부통증과 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로서 발병 당시 다음의
2가지 특징을 모두 보여야 합니다.
1) 전형적인 급성심근경색 심전도(ECG) 변화(ST분절, T파, Q파)가 새롭게 출현
2) CK-MB를 포함한 심근효소의 발병당시 새롭게 상승. 여기서 상승이라 함은 CK-MB정상범위 최고치의 2배 이
상 상승한 경우를 말합니다.(단, Troponin은 CK-MB와 함께 심근효소의 상승을 보여 주는 자료로 제시될 수
는 있으나, CK-MB 없이 Troponin 단독으로는 인정하지 아니합니다.)
나.그러나, 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보
험자(보험대상자)가 중대한 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된
기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
다.심부전증(Cardiac Failure), 비심근적 흉통, 안정협심증, 불안정협심증, 이형협심증, 미소경색(Micro
Infarction), 미세한 심근손상(Minimal Myocardial Damage), 그리고 모든 기타 급성관상동맥증후군(Acute
Coronary Syndromes)들은 보장에서 제외합니다.
4. 말기신부전증
가.말기 신부전증이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적 기능부전을 보이는 말기 신질환(End Stage Renal
Disease)으로서 만성 신장질환(제6차 개정 한국표준질병·사인분류 N18)에 해당하는 질병 중에서 보전요법
으로는 치료가 불가능하여 정기적인 신장 투석요법(혈액투석이나 복막투석)을 받고 있거나 받은 경우를 말
하며, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 보장에서 제외합니다.
219
5. 말기간질환
가.말기 간질환이라 함은 만성 말기 간경화를 의미하며 다음 중 한가지 이상의 원인이 됩니다.
1) 통제가 불가능한 복수증
2) 영구적인 황달
3) 위나 식도벽의 정맥류
4) 간성 뇌증
나.알콜중독 또는 약물중독에 의한 간질환, 선천적 및 독성 간질환은 제외됩니다.
다.말기 간경화의 진단 확정은 병력과 함께 혈액검사소견, 동위원소 간주사(Radioisotope Liver Scan), 복부
초음파(Abdomen Sono), 복부전산화단층촬영(Abdomen CT Scan) 등을 기초로 하여야 합니다.
6. 말기폐질환
가.말기폐질환이라 함은 만성호흡부전을 일으키는 폐질환의 악화된 상황으로써 다음의 2가지 특징을 모두 보여
야 합니다.
1) 영구적인 산소공급 치료가 요구되는 상태
2) 평상시 FEV1 검사가 정상예측치의 25% 이하
나.말기폐질환으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
인플루엔자 및 폐렴 J09~J18
기타 급성 하기도감염 J20~J22
만성 하기도질환 J40~J47
외부요인에 의한 폐질환 J60~J70
주로 간질에 영향을 주는 기타 호흡기 질환 J80~J84
하기도의 화농성 및 괴사성 병태 J85~J86
흉막의 기타 질환 J90~J94
호흡계통의 기타 질환 J95~J99
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분
류표에 따릅니다.
다.상기 ①~②에 모두 근거하지 않은 경우에는 보장에서 제외합니다.
[예) 1. ①의 가.~나.의 특징을 모두 보이나 ②에서 정한 대상질병이외의 원인으로 인한 경우
2. ②에서 정한 질병에 해당되지만 ①의 가.~나.의 특징을 모두 보이지 않는 경우]
7. 중대한 재생불량성 빈혈
가.중대한 재생불량성 빈혈이라 함은 '영구적인 재생불량성 빈혈' 로서 피보험자(보험대상자)가 근본적인 치
료를 목적으로 수혈, 면역억제제, 골수 촉진제와 같은 표준적 치료를 3개월 이상 지속적으로 치료를 받고 있
고 현재 골수이식이 필요하다고 인정된 질병 상태를 말합니다.
나.제1항의 '영구적인 재생불량성 빈혈' 이라 함은 만성 골수부전상태로써 호중구 수가 200/mm3미만 이거나,
또는 골수세포충실성(bone marrow cellularity)이 25%이하 이고 동시에 다음중 2가지 이상에 해당되는 것을
말합니다.
1) 호중구 수가 500/mm3미만
2) 혈소판 수가 20,000/mm3미만
3) 망상적혈구 수가 20,000/mm3미만
다.단, 일시적이거나 회복이 가능한 재생불량성 빈혈은 보장에서 제외됩니다.
220
라.제1항의 중대한 재생불량성 빈혈의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와
동등하다고 회사가 인정 하는 국외의 의료기관의 혈액학 전문의가 작성한 문서화된 기록 또는 기록결과를 기
초로 하여 내려져야 합니다.
8. 크로이츠펠트-야콥병
가.크로이츠펠트-야콥병(CJD, Creutzfeldt-Jakob Disease)이라 함은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류
A81.0에 해당하는 질병을 말합니다.
나.제1항의 크로이츠펠트-야콥병의 진단확정은 EEG, MRI, CSF 그리고 조직검사에 근거하여 의료법 제3조 및 제
5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 신경과 전문의가
작성한 문서화된 기록 또는 기록결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
다.단, 가족성 크로이츠펠트-야콥병(fCJD, Familial Creutzfeldt-Jakob Disease)은 보장에서 제외합니다.
9. 수혈에 의한 HIV 감염
가.수혈에 의한 HIV감염이라 함은 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 의료법 제3조의 규정에 의한 국내의
병원 또는 의원 등에서 수혈을 받고 그 직접적인 원인으로 "HIV (Human Immunodeficiency Virus)"에 감염되
어 진단 확정을 받은 경우를 말합니다.
나.제1항의 수혈에 의한 HIV감염은 다음 제1호, 제2호 및 제3호를 모두 충족하는 경우입니다.
1) 의학적 필요에 의해 치료의 목적으로 수혈을 받은 경우
2) 보장개시일(책임개시일)(해지계약의 부활(효력회복)의 경우 부활(효력회복)일)이후 국내에서 수혈을
받은 경우
3) 감염된 혈액을 제공한 공급자가 제공한 HIV 감염자의 혈액으로 확인한 경우
다.단, 회사는 피보험자(보험대상자)가 수혈후 HIV 검사 결과가 음성으로 판명되거나 유지되는 경우 또는 HIV
감염이 수혈이 아닌 다른 원인(약물·마약 투여, 성관계 등에 의한 감염)으로 인한 경우는 보상에서 제외합
니다.
라.제1항의 "수혈에 의한 HIV 감염"의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와
동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 해당분야 전문의가 작성한 문서화된 기록 또는 기록결과를
기초로 하여 내려져야 합니다.
221
[별표11]
중대한 수술의 정의
1. 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)
가.관상동맥우회술이라 함은 관상동맥질환의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술을 한 후 대복재정맥
(Greater Saphenous Vein), 내유동맥(Internal Mammary Artery) 등의 자가우회도관을 협착이 있는 부위보
다 원위부(遠位部)의 관상동맥에 연결하여 주는 수술을 말합니다.
나.관상동맥확장술(인공혈관 등)과 다른 모든 내부동맥에 활용된 카테터(Catheter) 및 레이저 시술이나 개흉
술을 동반하지 않은 수술은 모두 보장에서 제외합니다.
예) 관상동맥성형술(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트삽입술(Coranary
Stent), 회전죽상반제술(Rotational Atherctomy)
다.제1항의 관상동맥우회술은 혈관촬영법을 통해 현격한 관상동맥의 협착에 대한 근거를 제공하여야 하며 그
시술이 의학적으로 반드시 필요하다는 심장병전문의사의 판단이 있어야 합니다.
2. 대동맥류인조혈관치환수술
가.대동맥류인조혈관치환수술이라 함은 대동맥류의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술 또는 개복술을
한 후 반드시 대동맥류 병소를 절제(excision)하고 인조혈관(graft)으로 치환하는 수술을 말합니다. 여기
에서 대동맥이라 함은 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지(branch)동맥들은 제외됩니다.
나.단, 카테 터 를 이용 한 수 술 은 보장 에 서 제 외됩 니다. [예) 경피 적 혈 관내 대 동맥 류 수술 (percutaneous
endovascular aneurysm repair)]
3. 심장판막수술(Heart Valve Surgery)
가.심장판막수술이라 함은 심장판막질환의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 다음의 두가지 기준 중 한가지
이상에 해당하는 경우입니다.
1) 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤에 인공심장판막 또는 생체판막으
로 치환하여 주는 수술
2) 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막에 대해 판막성형술(Valvuloplasty)을 해주는 수술
나.그러나 다음과 같은 수술은 보장에서 제외합니다.
1) 카테터를 이용하여 수술하는 경우
[예) 경피적 판막성형술(percutaneous balloon valvuloplasty)]
2) 개흉술 또는 개심술을 동반하지 않는 수술
222
[별표12]
4대중증질병 분류표
약관에 규정하는 4대중증질병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제 2010-
246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
뇌질환 지주막하출혈 I60
뇌내출혈 I61
기타 비외상성 두개내 출혈 I62
뇌경색증 I63
출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 I64
뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 I65
뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 I66
기타 뇌혈관 질환 I67
달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애 I68
뇌혈관 질환의 후유증 I69
두개내 손상 S06
수막의 양성신생물 D32
뇌 및 기타 중추신경계통의 기타 부분의 양성신생물 D33
뇌하수체의 양성신생물 D35.2
두개인두관의 양성신생물 D35.3
송과선의 양성신생물 D35.4
223
대상 질병명 분류번호
심질환 심장 침범이 있는 류마티스 열 I01
류마티스무도병 I02
류마티스승모판질환 I05
류마티스대동맥판질환 I06
류마티스삼첨판질환 I07
다발성 판막 질환 I08
기타 류마티스심장질환 I09
협심증 I20
급성 심근경색증 I21
이차성 심근경색증 I22
급성 심근경색에 의한 특정 현존 합병증 I23
기타 급성 허혈성 심장 질환 I24
만성 허혈성 심장병 I25
폐 색전증 I26
기타 폐성 심장 질환 I27
기타 폐혈관질환 I28
급성 심낭염 I30
기타 심낭의 질환 I31
달리 분류된 질환에서의 심낭염 I32
급성 및 아급성 심내막염 I33
비류마티스성 승모판 장애 I34
비류마티스성 대동맥판 장애 I35
비류마티스성 삼첨판 장애 I36
폐동맥판 장애 I37
상세불명 판막의 심내막염 I38
달리 분류된 질환에서의 심내막염 및 심장 판막 장애 I39
급성 심근염 I40
달리 분류된 질환에서의 심근염 I41
심근병증 I42
달리 분류된 질환에서의 심근병증 I43
방실차단 및 좌각차단 I44
기타 전도장애 I45
심장정지 I46
발작성 빈맥 I47
심방 세동 및 조동 I48
기타 심장부정맥 I49
심부전 I50
심장병의 불명확한 기록 및 합병증 I51
달리 분류된 질환에서의 기타 심장장애 I52
대동맥동맥류 및 박리 I71
흉곽의 혈관의 손상 S25
심장의 손상 S26
심장의 양성 신생물 D15.1
224
대상 질병명 분류번호
간·췌장
질환
알코올성 간질환 K70
독성 간질환 K71
달리 분류되지 않은 간부전 K72
달리 분류되지 않은 만성 간염 K73
간의 섬유증 및 경화증 K74
기타 염증성 간질환 K75
간의 기타 질환 K76
달리 분류된 질환에서의 간장애 K77
급성 췌장염 K85
췌장의 기타 질환 K86
복부대동맥의 손상 S35.0
복강내 기관의 손상 S36
간의 양성신생물 D13.4
간외 담관의 양성신생물 D13.5
췌장의 양성신생물(내분비 췌장은 제외) D13.6
내분비 췌장의 양성신생물 D13.7
폐질환 폐기종 J43
기타 만성 폐색성 폐질환 J44
천식 J45
천식 지속상태 J46
기관지확장증 J47
폐 및 종격의 농양 J85
농흉 J86
달리 분류되지 않은 흉막삼출액 J90
달리 분류된 병태에서의 흉막삼출액 J91
흉막판 J92
기흉 J93
기타 흉막의 병태 J94
기관의 양성신생물 D14.2
기관지 및 폐의 양성신생물 D14.3
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
225
[별표13]
5대특정질환 분류표
약관에 규정하는 5대특정질환으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제 2010-
246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
위·십이
지장궤양
위궤양 K25
십이지장궤양 K26
상세불명 부위의 소화성 궤양 K27
결핵 세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵 A15
세균학적으로나 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기결핵 A16
신경계통의 결핵 A17
기타 기관의 결핵 A18
좁쌀 결핵 A19
결핵의 후유증 B90
신부전 급성 신부전 N17
만성 신장질환 N18
상세불명의 신부전 N19
갑상선
질환
선천성 요오드결핍증후군 E00
요오드결핍과 관련된 갑상선장애 및 동류의 병태 E01
준임상적 요오드결핍성 갑상선기능저하증 E02
기타 갑상선기능저하증 E03
기타 비독성 고이터 E04
갑상선독증[갑상선기능항진증] E05
갑상선염 E06
갑상선의 기타 장애 E07
처치후 갑상선기능저하증 E89.0
방사선조사후 갑상선기능저하증
수술후 갑상선기능저하증
녹내장 녹내장 H40
달리 분류된 질환에서의 녹내장 H42
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
226
[별표14]
충수염(맹장염) 분류표
약관에 규정하는 충수염(맹장염)으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제
2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 분류번호
충수(맹장)의 질환 K35∼K38
주) 제7차 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
227
[별표15]
대통령령으로 정하는 노인성 질병 분류
약관에 규정하는 대통령령으로 정하는 노인성 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제 2010-
246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분류항목 분류번호
1. 알츠하이머병에서의 치매 F00
2. 혈관성 치매 F01
3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 F02
4. 상세불명의 치매 F03
5. 알츠하이머병 G30
6. 지주막하 출혈 I60
7. 뇌내출혈 I61
8. 기타 비외상성 두개내 출혈 I62
9. 뇌경색증 I63
10. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 I64
11. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 I65
12. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착 I66
13. 기타 뇌혈관 질환 I67
14. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 I68
15. 뇌혈관질환의 후유증 I69
16. 파킨슨 병 G20
17. 이차성 파킨슨증 G21
18. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 G22
19. 기저핵의 기타 퇴행성 질환 G23
20. 중풍후유증(中風後遺症) U23.4
21. 진전(振顫) U23.6
주) 1. 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류
표에 따릅니다.
2. 향후 '대통령령으로 정하는 노인성 질병'에 관한 사항이 변경될 경우 변경된 내용을 적용합니다.
228
[별표16]
골절(치아파절 제외) 분류표
약관에 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제6차 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1
시행) 다음에 적은 상병을 말합니다.
분 류 항 목 분류번호
1. 두개골 및 안면골의 골절 S02
(치아의 파절 및 파절치 제외) (S02.5 제외)
2. 머리의 으깸손상 S07
3. 상세불명의 머리손상 S09.9
4. 목의 골절 S12
5. 늑골, 흉골 및 흉추의 골절 S22
6. 요추 및 골반의 골절 S32
7. 어깨 및 위팔의 골절 S42
8. 아래팔의 골절 S52
9. 손목 및 손부위의 골절 S62
10. 대퇴골의 골절 S72
11. 발목을 포함한 아래다리의 골절 S82
12. 발목을 제외한 발의 골절 S92
13. 여러 신체 부위의 골절 T02
14. 상세불명의 척추 부위의 골절 T08
15. 상세불명의 팔 부위의 골절 T10
16. 상세불명의 하지 부위의 골절 T12
17. 상세불명의 신체 부위의 골절 T14.2
주) 제7차 개정 이후 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분
류표에 따릅니다.
229
[별표17]
5대 골절 분류표
약관에 규정하는 5대 골절로 분류되는 상병은 제6차 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.
1. 1 시행) 다음에 적은 상병을 말합니다.
분 류 항 목 분류번호
1. 머리의 으깸손상 S07
2. 목의 골절 S12
3. 흉추의 골절 및 흉추의 다발골절 S22.0 - S22.1
4. 요추 및 골반의 골절 S32
5. 대퇴골의 골절 S72
주) 제7차 개정 이후 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분
류표에 따릅니다.
230
[별표18]
자동차사고 부상 등급표
아래의 부상등급은 자동차손해배상보장법시행령 제3조 제1항 2호와 관련되며, 법령 변경시 변경된 내용을 적용
합니다.
상해
급별
상 해 내 용
1급 1.고관절의 골절 또는 골절성 탈구
2.척추체 분쇄성 골절
3.척추체 골절 또는 탈구로 인한 제신경증상으로 수술을 시행 한 상해
4.외상성 두개강 안의 출혈로 개두술을 시행한 상해
5.두개골의 함몰골절로 신경학적 증상이 심한 상해 또는 경막하 수종, 수활액 낭종, 지주막하
출혈 등으로 개두술을 시행한 상해
6.고도의 뇌좌상(소량의 출혈이 뇌의 전체에 퍼져있는 손상을 포함한다)으로 생명이 위독한 상
해(48시간 이상 혼수상태가 지속되는 경우만 해당한다)
7.대퇴골 간부의 분쇄성 골절
8.경골아래 3분의 1 이상의 분쇄성 골절
9. 화상, 좌창, 괴사창 등 연부조직에 손상이 심한 상해(몸표면의 9퍼센트 이상의 상해)
10.사지와 몸통의 연부조직에 손상이 심하여 유경식피술(피부이식수술)을 시행한 상해
11.상박골 경부 골절과 간부 분쇄골절이 중복된 경우 또는 상완골 삼각골절
12.그 밖에 1급에 해당한다고 인정되는 상해
2급 1.상박골 분쇄성 골절
2.척추체의 압박골절이 있으나 제신경증상이 없는 상해 또는 경추 탈구(아탈구 포함),골절 등
으로 경추보조기(할로베스트) 등 고정술을 시행한 상해
3.두개골 골절로 신경학적 증상이 현저한 상해 (48시간 미만의 혼수상태 또는 반혼수상태가 지
속되는 경우를 말한다)
4.내부장기 파열과 골반골 골절이 동반된 상해 또는 골반골 골절 과 요도 파열이 동반된 상해
5.슬관절 탈구
6.족관절부 골절과 골절성 탈구가 동반된 상해
7.척골 간부 골절과 요골 골두 탈구가 동반된 상해
8.천장골간 관절 탈구
9.슬관절 전·후십자인대 및 내측부인대 파열과 내·외측 반월상 연골이 전부 파열된 상해
10.그 밖에 2급에 해당한다고 인정되는 상해
231
상해
급별
상 해 내 용
3급 1.상박골 경부 골절
2.상박골 과부 골절과 주관절 탈구가 동반된 상해
3.요골과 척골의 간부골절이 동반된 상해
4.수근 주상골 골절
5.요골 신경손상을 동반한 상박골 간부 골절
6.대퇴골 간부 골절(소아의 경우에는 수술을 시행한 경우만 해당하며, 그 외의 사람의 경우에는
수술의 수행여부를 불문한다)
7.무릎골(슬개골을 말한다. 이하 같다) 분쇄골절과 탈구로 인하여 무릎골 완전 적출술을 시행
한 상해
8.경골 과부 골절이 관절면이 손상되는 상해(경골극 골절로 관혈적 수술을 시행한 경우를 포함
한다)
9.족근 골척골 간 관절 탈구와 골절이 동반된 상해 또는 족근중족(Lisfranc)관절의 골절 및 탈
구
10.전·후십자인대 또는 내외측 반월상 연골 파열과 경골극 골절 등이 복합된 슬내장
11.복부 내장 파열로 수술이 불가피한 상해 또는 복강내 출혈로 수술한 상해
12.뇌손상으로 뇌신경 마비를 동반한 상해
13.중증도의 뇌좌상(소량의 출혈이 뇌의 전체에 퍼져있는 손상을 포함한다)으로 신경학적 증상
이 심한 상해 (48시간 미만의 혼수상태 또는 반혼수 상태가 지속되는 경우를 말한다.)
14.개방성 공막 열창으로 양쪽 안구가 파열되어 양안 적출술을 시행한 상해
15.경추궁의 선상 골절
16.항문 파열로 인공항문 조성술 또는 요도파열로 요도성형술을 시행한 상해
17.대퇴골 과부 분쇄 골절로 인하여 관절면이 손상되는 상해
18.그 밖에 3급에 해당한다고 인정되는 상해
4급 1.대퇴골 과부(원부위, 과상부 및 대퇴과간을 포함한다)골절
2.경골 간부 골절, 관절면 침범이 없는 경골 과부 골절
3.거골 경부 골절
4.슬개인대 파열
5.견갑 관절부위 회선근개 골절
6.상박골 외측상과 전위 골절
7.주관절부 골절과 탈구가 동반된 상해
8. 화상, 좌창, 괴사창 등으로 연부조직의 손상이 몸 표면의 약 4.5퍼센트 이상인 상해
9.안구 파열로 적출술이 불가피한 상해 또는 개방성 공막열창으로 안구적출술, 각막 이식술을
시행한 상해
10.대퇴 사두근, 이두근 파열로 관혈적 수술을 시행한 상해
11.슬관절부의 내·외측부 인대, 전·후십자인대, 내·외측반월상연골 완전 파열 (부분 파열로
수술을 시행한 경우를 포함한다)
12.관혈적 정복술을 시행한 소아의 경골·비골(腓骨, 종아리뼈) 아래 3분의1 이상의 분쇄성 골
절
13.그 밖에 4급에 해당한다고 인정되는 상해
232
상해
급별
상 해 내 용
5급 1.골반골의 중복 골절(말가이그니씨 골절 등을 포함한다)
2.족관절부의 내외과 골절이 동반된 상해
3.족종골 골절
4.상박골 간부 골절
5.요골 원위부 (Colles,Smith,수근관절면,요골원위골단 골절을 포함한다)골절
6.척골 근위부 골절
7.다발성 늑골(갈비뼈) 골절로 혈흉, 기흉이 동반된 상해 또는 단순 늑골(갈비뼈) 골절과 혈흉,
기흉이 동반되어 흉관 삽관술을 시행한 상해
8.족배부 근건(힘줄) 파열창
9.수장부 근건(힘줄) 파열창(상완심부 열창으로 삼각근, 이두근 근건(힘줄) 파열을 포함한다)
10. 아킬레스건(힘줄) 파열
11.소아의 상박골 간부 골절(분쇄골절을 포함한다)로 수술한 상해
12. 결막, 공막, 망막 등의 자체 파열로 봉합술을 시행한 상해
13.거골 골절(경부는 제외한다)
14.관혈적 정복술을 시행하지 아니한 소아의 경·비골(腓骨, 종아리뼈) 아래의 3분의 1이상의
분쇄 골절
15.관혈적 정복술을 시행한 소아의 경골 분쇄 골절
16. 23치 이상의 치아보철을 필요로 하는 상해
17.그 밖에 5급에 해당한다고 인정되는 상해
6급 1.소아의 하지 장관골 골절 (분쇄 골절 또는 성장판 손상을 포함한다)
2.대퇴골 대전자부 절편 골절
3.대퇴골 소전자부 절편 골절
4.다발성 발바닥뼈(중족골을 말한다. 이하 같다)골절
5.치골·좌골·장골·천골의 단일 골절 또는 미골골절로 수술한 상해
6.치골 상·하지 골절 또는 양측 치골 골절
7.단순 손목뼈 골절
8.요골 간부 골절(원위부 골절은 제외한다)
9.척골 간부 골절(근위부 골절은 제외한다)
10.척골 주두부 골절
11.다발성 손바닥뼈(중수골을 말한다. 이하 같다)골절
12.두개골 골절로 신경학적 증상이 경미한 상해
13.외상성 경막하 수종, 수활액 낭종, 지주막하 출혈등으로 수술하지 아니한 상해(천공술을 시
행한 경우를 포함한다)
14. 늑골(갈비뼈) 골절이 없이 혈흉 또는 기흉이 동반되어 흉관 삽관술을 시행한 상해
15.상박골 대결절 견연 골절로 수술을 시행한 상해
16.대퇴골 또는 대퇴골 과부 견연 골절
17. 19치 이상 22치 이하의 치아보철을 필요로 하는 상해
18.그 밖에 6급에 해당한다고 인정되는 상해
7급 1.소아의 상지 장관골 골절
2.족관절 내과골 또는 외과골 골절
3.상박골 상과부 굴곡 골절
4.고관절 탈구
5.견갑 관절 탈구
6.견봉쇄골간 관절 탈구, 관절낭 또는 견봉쇄골간 인대파열
7.족관절 탈구
8.천장관절 이개 또는 치골 결합부 이개
9.다발성 안면두개골 골절 또는 신경손상과 동반된 안면 두개골 골절
10. 16치 이상 18치 이하의 치아보철을 필요로 하는 상해
11.그 밖에 7급에 해당한다고 인정되는 상해
233
상해
급별
상 해 내 용
8급 1.상박골 절과부 신전 골절 또는 상박골 대결절 견연 골절로 수술하지 아니한 상해
2.쇄골 골절
3.주관절 탈구
4.견갑골(어깨뼈) (견갑골극 도는 체부, 흉곽내 탈구, 경부, 과부, 견봉돌기, 오훼돌기를 포함
한다)골절
5.견봉쇄골 인대 또는 오구쇄골 인대 완전 파열
6.주관절내 상박골 소두 골절
7.비골(腓骨, 종아리뼈) 골절, 비골(腓骨, 종아리뼈) 근위부 골절(신경손상 또는 관절면 침범
을 포함한다)
8.발가락뼈(족지골을 말한다. 이하 같다)의 골절과 탈구가 동반된 상해
9.다발성 늑골(갈비뼈) 골절
10.뇌좌상(미만성 뇌축삭 손상을 포함한다)으로 신경학적 증상이 경미한 상해
11.안면부 열창, 두개부 타박 등에 의한 뇌손상이 없는 뇌신경 손상
12. 상악골(위턱뼈), 하악골(아래턱뼈), 치조골, 안면 두개골 골절
13.안구적출술없이 시신경의 손상으로 실명된 상해
14.족부 인대 파열(부분 파열을 제외한다)
15. 13치이상 15치 이하의 치아보철을 요하는 상해
16.기타 8급에 해당한다고 인정되는 상해
9급 1.척추골의 극상돌기, 횡돌기 골절 또는 하관절 돌기 골절(다발성 골절을 포함한다)
2.요골 골두골 골절
3.완관절내 월상골 전방 탈구 등 손목뼈 탈구
4.손가락뼈(수지골을 말한다. 이하 같다)의 골절과 탈구가 동반된 상해
5.손바닥뼈 골절
6.수근 골절(주상골은 제외한다)
7.발목뼈(족근골을 말한다) 골절(거골·종골은 제외한다)
8.발바닥뼈 골절
9.족관절부 염좌, 경골·비골(腓骨, 종아리뼈) 이개, 족부 인대 또는 아킬레스건(힘줄)의 부분
파열
10. 늑골(갈비뼈), 흉골(복장뼈) 늑연골 골절 또는 단순 늑골(갈비뼈) 골절과 혈흉, 기흉 이 동반
되어 수술을 시행하지 아니한 경우
11.척추체간 관절부 염좌로서 그 부근의 연부조직(인대·근육 등) 손상이 동반된 상해
12.척수 손상으로 마비증상 없고 수술을 시행하지 아니한 경우
13.완관절 탈구(요골, 손목뼈 관절 탈구 또는 수근간 관절탈구, 하요척골 관절 탈구를 포함한다)
14.미골 골절로 수술하지 아니한 상해
15.슬관절부 인대의 부분 파열로 수술을 시행하지 아니한 경우
16. 11치 이상 12치 이하의 치아보철을 필요로 하는 상해
17.그 밖에 9급에 해당한다고 인정되는 상해
10급 1.외상성 슬관절내 혈종(활액막염을 포함한다)
2.손바닥뼈 지골간 관절 탈구
3.손목뼈 손바닥뼈간 관절 탈구
4.상지부 각 관절부(견관절, 주관절, 완관절)염좌
5.척골·요골 경상돌기 골절, 제불완전골절(비골(鼻骨, 코뼈)골절·손가락뼈 골절 및 발가락
뼈 골절은 제외한다)
6.손가락 신전근건(힘줄) 파열
7. 9치 이상 10치 이하의 치아보철을 필요로 하는 상해
8.그 밖에 10급에 해당한다고 인정되는 상해
234
상해
급별
상 해 내 용
11급 1.발가락뼈 관절 탈구 및 염좌
2.손가락 골절·탈구 및 염좌
3. 비골(鼻骨, 코뼈) 골절
4.손가락뼈 골절
5.발가락뼈 골절
6.뇌진탕
7.고막 파열
8. 6치 이상 8치 이하의 치아보철을 요하는 상해
9.그 밖에 11급에 해당한다고 인정되는 상해
12급 1. 8일 이상 14일 이하의 입원을 필요로 하는 상해
2. 15일 이상 26일 이하의 통원을 필요로 하는 상해
3. 4치 이상 5치 이하의 치아보철을 필요로 하는 상해
13급 1. 4일 이상 7일 이하의 입원을 필요로 하는 상해
2. 8일 이상 14일 이하의 통원을 필요로 하는 상해
3. 2치 이상 3치 이하의 치아보철을 필요로 하는 상해
14급 1. 3일 이하의 입원을 필요로 하는 상해
2. 7일 이하의 통원을 필요로 하는 상해
3. 1치 이하의 치아보철을 필요로 하는 상해
< 비 고 >
1. 2급부터 11급까지의 상해 내용 중 개방성 골절은 해당 등급보다 한 등급 높이 적용한다.
2. 2급부터 11급까지의 상해 내용 중 단순성 선상 골절로 인한 골편의 전위가 없는 골절은 해당 등급보다 한 등급
낮게 적용한다.
3. 2급부터 11급까지의 상해 내용 중 2가지 이상의 상해가 중복된 경우에는 가장 높은 등급에 해당하는 상해로부
터 하위 3등급(예: 상해내용이 주로 2급에 해당되는 경우에는 5급까지) 사이의 상해가 중복된 경우에만 가장
높은 상해 내용의 등급보다 한 등급 높이 적용하며 각각 더하지 않는다. 이 때 위 1, 2는 적용하지 아니한다.
4. 일반 외상과 치아보철을 필요로 하는 상해가 중복된 경우에는 1급의 금액을 초과하지 아니하는 범위에서 상해
등급별 해당 금액을 더한 금액을 적용한다.
235
[별표19]
질병입원형·질병통원형에서 보상하지 아니하는 질병
질병입원형·질병통원형에서 보상하지 아니하는 상병으로 분류되는 상병은 제6차 한국표준질병·사인분류(통
계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1시행) 중 다음에 적은 상병을 말합니다.
대상 상병명 분류번호
1. 정신 및 행동장애 (F04-F99)
1) 증상성을 포함하는 기질성 정신 장애 F04~F09
2) 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애 F10~F19
3) 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애 F20~F29
4) 기분[정동] 장애 F30~F39
5) 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애 F40~F48
6) 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동 증후군 F50~F59
7) 성인 인격 및 행동의 장애 F60~F69
8) 정신 발육지체 F70~F79
9) 정신발달장애 F80~F89
10) 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서장애 F90~F98
11) 정신장애 NOS F99
2. 여성 생식기의 비염증성 장애 (N96~N98)
1) 습관유산자 N96
2) 여성 불임 N97
3) 인공수정과 관련된 합병증 N98
3. 임신, 출산 및 산후기 (O00-O99) O00~O99
4. 선천성 뇌질환 (Q00-Q04)
1) 무뇌증 및 유사 기형 Q00
2) 뇌류 Q01
3) 소두증 Q02
4) 선천수두증 Q03
5) 뇌의 기타 선천 기형 Q04
5. 비만 (E66) E66
6. 비뇨기계 장애 (N39, R32)
1) 비뇨계통의 기타장애 N39
2) 상세불명의 요실금 R32
7. 직장 또는 항문관련 질환 (I84, K60~K62)
(국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 부분은 보상)
1) 치핵 I84
2) 항문 및 직장부의 열구 및 누공 K60
3) 항문 및 직장부의 농양 K61
4) 항문 및 직장의 기타 질환 K62
8. 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00-T98) S00~T98
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표
에 따릅니다.
236
독립특별약관
1. 이륜자동차 운전 및 탑승 중 상해 부담보 특별약관
제1조 (특별약관의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 보험계약(보험약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니다.
이하「계약」이라 합니다)을 체결할 때 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)의 청약과 보험회사(이
하「회사」라 합니다)의 승낙으로 계약에 부가하여 이루어 집니다.
② 이 특별약관의 효력발생일은 보통약관「제1회 보험료 및 회사의 보장개시」에서 정한 보장개시일(책
임개시일)과 동일합니다.
③ 이 특별약관은 피보험자(보험대상자)가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으
로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이
루어 집니다.
④ 계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을
가지지 아니합니다.
제2조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 계약의 내용에도 불구하고 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 보험기
간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다.이하 같습니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한
외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 보험금을 지급
하지 아니합니다.다만, 피보험자(보험대상자)가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기
적으로 운전하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.
② 제1항의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 이륜자동차[1인 또는 2인의 사람을
운송하기에 적합하게제작된 2륜의 자동차(2륜인 자동차에 1륜의 측차를 붙인 것과 배기량 125씨씨 이
하로서 3륜이상인 자동차를 포함합니다)]와 배기량이 50씨씨 미만(전기로 동력을 발생하는 구조인 경
우에는 정격 출력이 0.59킬로와트 미만)인 이륜자동차를 말합니다.
③ 피보험자(보험대상자)에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생
한 사고인가 아닌가는 관할 경찰서에서 발행한 교통사고사실 확인원 등을 주된 판단자료로 하여 결정
합니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지특별약관의 부활(효력회복))
회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한
하여 보통약관「보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)」에 따라 이 특별약관의 부활(효
력회복)을 취급합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
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2. 보험료 자동납입 특별약관
제1조 (보험료납입)
① 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따라 계약자의 지정
계좌를 이용하여 보험료를 자동납입하거나 급여이체를 통하여 납입합니다.
② 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 지정 금융기관 지정계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는
경우에, 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 청약서를 접수하고 자동이체신청에 필요한 정보를 제공
한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 지정 금융기관 지정계좌로부터 제
1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 보통약관「계약
의 성립」의 규정을 적용합니다.
제2조 (보험료의 영수)
자동납입일자 또는 급여이체일자는 이 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자
가 별도로 약정한 일자로 합니다.
제3조 (계약 후 알릴 의무)
계약자는 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래정지된 경우에는 그 사실을 즉시 회사에 알려야 합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관및 해당 특별약관을 따릅니다.
239
3. 지정대리청구서비스 특별약관
제1조 (적용대상)
이 특별약관은 보험계약자(이하「계약자」라 합니다), 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을
받는 자)가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.
제2조 (특별약관의 체결 및 소멸)
① 이 특별약관은 계약자의 청약과 보험회사(이하「회사」라 합니다)의 승낙으로 부가되어집니다.
② 제1조(적용대상)의 보험계약(이하「계약」이라 합니다)이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지
지 아니하게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제3조 (지정대리청구인의 지정)
① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를
대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인
(이하「지정대리청구인」이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경 지
정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각 호의 1에 해당하여야 합
니다.
1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보
험대상자)의 가족관계등록상 또는 주민등록상의 배우자
2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보
험대상자)의 3촌 이내의 친족
② 제1항에도 불구하고 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는
자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.
제4조 (지정대리청구인의 변경지정)
계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정
을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
2. 보험증권(보험가입증서)
3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에
는 본인의 인감증명서 포함)
제5조 (보험금 지급 등의 절차)
① 지정대리청구인은 제6조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수
익자(보험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출
하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리인으로서 보험금
(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를
지급하지 아니합니다.
240
제6조 (보험금 등 청구시 구비서류)
지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(장해진단서, 입원치료확인서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자(보험대상자)의 인감증명서
5. 피보험자(보험대상자) 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본
6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제7조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
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4. 특별조건부 특별약관
제1조 (계약의 성립)
① 이 특별약관은 보험계약을 체결할 때 피보험자(보험대상자)의 건강상태가 보험회사(이하「회사」라
합니다)가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)의 청약과 회사의
승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어 집니다. (이하 이 특별약관의 적용을 받는 보험계약을「해당계
약」이라 합니다)
② 이 특별약관에 대한 보장개시일(책임개시일)은 해당 계약의 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.
③ 해당계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상
효력을 가지지 아니합니다.
제2조 (특별약관의 내용)
이 특별약관은 피보험자(보험대상자)의 위험도가 높아 계약이 불가능한 경우 이 약관이 정하는 바에 따라
가입할 수 있도록 하여 해당계약의 보험기간 중 위험에 대한 보장을 받을 수 있는 것을 주된 내용으로 합니
다.
제3조 (특별약관의 부가조건)
① 이 특별약관에 의하여 부가하는 계약조건은 피보험자(보험대상자)의 건강상태, 위험의 종류 및 정도
에 따라 다음 중 한가지의 방법으로 부가합니다.
1. 할증보험료법
할증위험률에 의한 보험료와 표준체 보험료와의 차액을 특별약관보험료라 하며 계약을 체결할 때
위험의 정도에 따라 표준체 보험료에 회사에서 정한 특별약관보험료(해당계약이 갱신되는 경우에
는 갱신시점의 표준체 보험요율을 기준으로 이 특별약관보험료도 재산출합니다)를 더하여 납입보
험료로 합니다. 다만, 특별약관보험료는 해당계약의 보험료 납입방법에 관계없이 계약자가 보장보
험료로 추가납입하여야 합니다. 이러한 경우 피보험자(보험대상자)에게 보험사고가 발생하였을 때
에는 해당계약에 정한 보험금을 지급합니다.
2. 보험금감액법
계약일부터 회사가 정하는 삭감기간 내에 해당계약의 규정에 정하는 상해 이외의 원인으로 해당계
약의 보험금 지급사유가 발생하였을 경우에는 해당계약의 규정에도 불구하고 계약시에 정한 삭감기
간에 따라 다음과 같이 보험금을 지급합니다.
242
경과기간 기준
삭감기간
1년 2년 3년 4년 5년
1년미만
해당계약에
정한
지급보험금
50% 30% 25% 20% 15%
1년이상
2년미만
60% 50% 40% 30%
2년이상
3년미만
75% 60% 45%
3년이상
4년미만
80% 60%
4년이상
5년미만
80%
② 제1항 제1호, 제2호의 규정에 의하여 계약에 부가된 조건을 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하
여 드립니다.
제4조 (특별약관의 보험기간)
① 이 특별약관의 보험기간은 해당계약의 보험기간 내에서 회사가 정한 기간으로 합니다.
② 이 특별약관의 보험료는 해당계약의 납입기간 중에 해당계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 해당
계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제5조 (특별약관 내용의 변경)
이 특별약관이 부가된 해당계약의 경우에는 해당계약 약관의 규정에도 불구하고 다음과 같은 내용은 변경
할 수 없습니다.
1. 보험기간 또는 보험료 납입기간의 변경
2. 감액완납 또는 연장보험으로의 변경
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
243
5. 전자서명 특별약관
제1조 (특별약관의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 보험계약(보통약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니다.
이하「계약」이라 합니다)을 체결할 때 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)의 청약과 보험회사의
승낙으로 부가하여 이루어집니다.
② 이 특별약관을 통하여 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 제2조제3호에 따른 공인전자서명
(이하「전자서명」이라 합니다)으로 계약을 청약할 수 있으며, 이 경우 보통약관 「약관교부 및 설명
의무 등」의 규정 제2항에도 불구하고 전자서명은 자필서명과 동일한 효력을 갖는 것으로 합니다.
제2조 (약관교부 등의 특례)
① 계약자가 동의하는 경우 상품설명서, 보험약관, 계약자 보관용 청약서(청약서 부본) 및 보험증권(보
험가입증서)등(이하「보험계약자료」라 합니다)을 광기록매체 및 전자우편 등 전자적 방법으로교부
하고, 계약자 또는 그 대리인이 보험계약자료를 수령하였을 때에는 당해 문서를 드린 것으로 봅니다.
② 계약자가 보험계약자료에 대하여 전자적 방법의 수령을 원하지 않는 경우에는 청약한 날로부터 5영업
일 이내에 보험계약자료를 우편 등의 방법으로 계약자에게 드립니다.
제3조 (보험계약자의 알릴의무)
① 계약자가 제2조(약관교부 등의 특례) 제1항에 정한 방법으로 보험계약자료를 수령하고자 하는 경우 계
약을 청약할 때 보험계약자료를 수령할 전자우편(이메일) 주소를 지정하여 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소가 변경되거나 사용 정지된 경우에는 그 사실을 지체없이 회
사에 알려야 합니다.
③ 제1항 또는 제2항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 아니한 경우에
는 회사가 알고 있는 최근의 전자우편(이메일)주소로 보험계약자료를 교부함으로써 회사의 보험계약
자료 제공의무를 다한 것으로 보며, 전자우편 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 아니하여 발생하
는 불이익은 보험계약자가 부담합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
244
6. 전자우편(이메일) 수령할인 특별약관
제1조 (특별약관의 체결 및 효력)
이 특별약관은 보험계약(보통약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니다. 이
하「계약」이라 합니다)을 체결할 때 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)의 선택에 의하여 부가됩니
다.
제2조 (약관교부 등의 특례 및 보험료의 할인)
① 이 특별약관을 부가하는 경우보험약관및 보험증권(보험가입증서)등(이하「보험계약자료」라 합니
다)을 광기록매체 및 전자우편 등 전자적 방법으로 교부하고, 계약자 또는 그 대리인이 보험계약자료
를 수령하였을 때에는 당해 문서를 드린 것으로 봅니다.
② 제1항에 정한 방법으로 계약자가 보험계약자료를 수령하기로 하고 계약을 체결하는 경우에는 제1회 보
험료 납입시 해당 보험료의 1%를 할인하여 드립니다. 다만, 할인금액이 1,000원보다 큰 경우에는
1,000원을 한도로 할인하여 드립니다.
제3조 (보험계약자의 알릴의무)
① 계약자가 제2조(약관교부 등의 특례 및 보험료의 할인) 제1항에 정한 방법으로 보험계약자료를 수령하
고자 하는 경우 계약을 청약할 때 보험계약자료를 수령할 전자우편(이메일) 주소를 지정하여 회사에
알려야 합니다.
② 제1항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소가 변경되거나 사용정지된 경우에는 그 사실을 지체없이 회
사에 알려야 합니다.
③ 제1항 또는 제2항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 아니한 경우에
는 회사가 알고 있는 최근의 전자우편(이메일)주소로 보험계약자료를 교부함으로써 회사의 보험계약
자료 제공의무를 다한 것으로 보며, 전자우편 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 아니하여 발생하
는 불이익은 보험계약자가 부담합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.