[질병사망 특수운전중 운동중 상해사망보험금]프로미 국내여행보험 보험약관 2017 동부화재 DB손해보험

[질병사망 특수운전중 운동중 상해사망보험금]프로미 국내여행보험 보험약관 2017 동부화재 DB손해보험

Ⅰ. 보통약관

Ⅱ. 특별약관

질병사망 및 질병 80%이상 고도후유장해 특별약관

기본형 실손의료비 특별약관

비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비 특별약관

비급여 주사료 실손의료비 특별약관

비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비 특별약관

국민건강보험 비가입자 추가특별약관

특수운동중 실손의료비보장 추가특별약관

특수운전중 실손의료비보장 추가특별약관

배상책임 특별약관

휴대품손해 특별약관

스포츠단체 상해사망후유장해 특별약관

( )보험금만의 지급 특별약관

가족 특별약관

단체계약 특별약관

보험료정산 추가특별약관

국내여행 포괄계약 특별약관

국내여행 포괄계약 보험료정산 추가특별약관

국내여행 상품다수구매자 보험계약 특별약관

상품다수구매자 보험료정산 추가특별약관

특수운동중 상해사망후유장해 특별약관

특수운전중 상해사망후유장해 특별약관

지정대리청구서비스 특별약관

단체취급특별약관

단체취급 보험료정산 추가특별약관

전자서명 특별약관

제 1 관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적) 이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의) 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해: 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

나. 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율: 보험개발원이 정기적으로 산출하여 공시하는 이율로써 회사가 보험금의 지급 또는 보험료의 환급을 지연하는 경우 등에 적용합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제 2 관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자에게 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 「보험증권에 기재된 국내여행 중(이하 “국내여행 중”이라 합니다)에 발생한 상해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금

2. 국내여행 중 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금

② 제1항의 국내여행 중이라 함은 아래의 경우를 말합니다.

1. 국내거주자가 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지

2. 국외거주자가 여행을 목적으로 국내의 공항이나 부두에 도착하여 여행을 마치고 출국을 위해 항공기나 선박에 탑승하기 직전까지

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해

지급률로 결정합니다. 다만, 「장해분류표」(【별표1】참조. 이하 같습니다)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

③ 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장

해지급률을 결정합니다.

④ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류

별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험

수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의

료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가

전액 부담합니다.

⑥ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만,

장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지

급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에

는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니

다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑧ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나

또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신

체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해

에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이

를 차감하여 지급합니다.

⑨ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) ①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는

보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할

수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경

우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로

인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로

인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하

지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈

련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,

패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전

(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고

있는 동안

③ 회사는 피보험자가 운동경기선수로 경기에 참가하는 경우에는 그 운동경기(연습을 포함합니다)중에

제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습

니다.

제6조(보험금 지급사유의 통지) 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정

한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제7조(보험금의 청구) ① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 보험금 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인

감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

질병사망 및 질병 80%이상 고도후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익

자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)의 국내여행 중(이하 “국내여행 중”이라 합니다)에 질병으로 사

망하였을 경우에는 보험증권에 기재된 보험가입금액을 사망보험금으로 지급합니다.

2. 국내여행 중 진단확정된 질병으로 「장해분류표」(【별표1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률

이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험증권에 기재된 보험가입금액을 고도후유장해보

험금으로 지급합니다.

3. 제1호 및 제2호에도 불구하고 국내여행 중 발생한 질병을 직접원인으로 하여 보험기간 마지막 날

로부터 30일 이내에 사망하거나 또는 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에도 제1호 또는 제2

호에 정한 보험금을 지급합니다

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 제1조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 질병의 진단

확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단

에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정 시

기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경

우에는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으

로 장해지급률을 결정합니다.

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체

의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류

별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험

수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의

료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가

전액 부담합니다.

⑤ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다

만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해

지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때

에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합

니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나

또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신

체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해

에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이

를 차감하여 지급합니다.

⑧ 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해

당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의

보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

제3조(보험수익자의 지정) 계약자는 보험수익자를 지정할 수 있으며 보험수익자를 지정하지 않은 때에는

보험수익자를 제1조(보험금의 지급사유) 제1호의 경우는 피보험자의 상속인으로 하며, 동조 제2호의 경

우는 피보험자로 합니다.

제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

스포츠단체 상해사망후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익

자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 「보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제3항에도 불구하고 보험증권에 기재

된 단체의 관리하에 행하는 운동경기(연습 및 운동경기를 하기 위해 교통수단에 탑승중을 포함합니다.

이하 같습니다)중에 발생한 상해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사

망은 제외합니다) : 사망보험금

2. 국내여행 중 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되

었을 때 : 후유장해보험금

제2조(운동경기의 종목) 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 운동경기의 종목은 아래와 같습니다.

1. 위험이 큰 운동경기종목 : 레슬링, 권투, 씨름, 태권도, 미식축구 및 유사한 운동경기

2. 위험이 다소 큰 운동경기종목 : 등산, 스키, 하키, 마술, 럭비, 축구, 경식야구, 유도, 핸드볼, 농구, 체

조 및 이와 유사한 운동경기

3. 위험이 작은 운동경기종목 : 검도, 펜싱, 사이클, 스케이트, 탁구, 정구, 수구, 연식야구, 사격, 배구,

보트, 요트, 육상경기, 역도, 배드민턴, 골프, 궁도 및 이와 유사한 운동경기

제3조(피보험자의 증가, 감소 및 교체) ① 보험기간 중에 피보험자의 증감이 있을 때에는 계약자는 서면

으로 이에 대한 성명, 나이, 성별 및 운동경기 종목 등을 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.

② 회사는 보험기간 중에 피보험자가 증감된 경우 증감자에 대하여 일단위로 보험료를 계산하여 계약을

체결할 때에 납입한 보험료와 비교하여 그 차액을 받거나 돌려드립니다. 그러나 감소후의 피보험자 수

가 5명 미만인 경우 이 계약은 해지되는 것으로 합니다.

제4조(운동경기 종목의 변경) 보험기간 중에 피보험자가 운동경기 종목을 변경하고자 하는 경우에는 지

체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

제5조(적용상의 특칙) 회사는 계약자에게만 보험증권을 드립니다.

제6조 (준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

특수운동중 상해사망후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익

자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 「보통약관 제3조(보험금의 지급사유)의 국내여행 중(이하 “국내여행 중”이라 합니다)에 보통약관 제5

조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제2항제1호에도 불구하고 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암

벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더

조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩을 하는 동안에 발생한 상해」(이

하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금

2. 국내여행 중 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되

었을 때 : 후유장해보험금

제2조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

특수운전중 상해사망후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익

자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 「보통약관 제3조(보험금의 지급사유)의 국내여행 중(이하 “국내여행 중”이라 합니다)에 보통약관 제5

조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제2항제2호에도 불구하고 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경

기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전을 하는 동안에 발생한 상해」(이하 “상해”라 합

니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금

2. 국내여행 중 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되

었을 때 : 후유장해보험금

제2조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외부요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다

http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례