[심신상실 자살미수, 자해후유증 장해보험금, 암 뇌졸증 급성심근경색진단금] 우체국 올커버건강보험 약관 2003.

[심신상실 자살미수, 자해후유증 장해보험금, 암 뇌졸증 급성심근경색진단금] 우체국 올커버건강보험 약관 2003.

올커버건강보험

상품코드 : 4138, 5138

판매기간 : 2003. 5.24 ～ 2003. 8.31

올커버건강보험 약관

※ 적용개시 : 2003. 5.

http://mjs2267.blog.me/220606229520

본 건은 우울병에피소드로 유서작성후 목멤 자살한 경우 재해사망보험금 인정사례입니다.

피보험자가 우울증으로 목멤(액사)자살하여 피보험자유족(재해사망보험금청구권자)이 재해사망보험금을 청구하였으나, 보험회사에서 00손해사정회사에 조사의뢰후 유선상으로 피보험자가 작성한 유서가 있으므로 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하여 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 하자 본 손해사정사에게 의뢰하여 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

[ 별표3 ]

장 해 등 급 분 류 표

등 급 신 체 장 해

제1급

1. 두 눈의 시력을 완전 영구히 잃었을 때

2. 말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때

3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때

4. 흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때

5. 두 팔의 손목 이상을 잃었거나 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

6. 두 다리의 발목 이상을 잃었거나 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

7. 한 팔의 손목 이상을 잃고, 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때

8. 한 팔의 손목 이상을 잃고, 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

9. 한 다리의 발목 이상을 잃고, 한 팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

제2급

1. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때

2. 흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때

3. 한 팔 및 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

4. 10손가락을 잃었거나 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

5. 한 팔 또는 한 다리 중에서 제3급의 2 내지 7중의 신체장해가 생기고 다른 한 팔 또는 한 다리

중에서 제3급의 2 내지 7중 또는 제4급의 5 내지 11중에서 신체장해가 발생되었을 때

6. 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때

제3급

1. 한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때

2. 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때

3. 한 팔 또는 한 팔의 3대관절 중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

4. 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때

5. 한 다리 또는 한 다리의 3대관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

6. 한 손의 5손가락을 잃었을 때

7. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 4손가락을 잃었을 때

8. 10발가락을 잃었을 때

9. 척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외)

10. 한 팔 또는 한 다리 중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 있고 다른 한 팔 또는 한 다리 중 제4급

의 5 또는 6의 신체장해가 발생하였을 때

제4급

1. 두 눈의 시력에 각각 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

2. 말 또는 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때

4. 흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었거나 양쪽 고

환을 잃었을 때

5. 한 팔의 3대관절 중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

6. 한 다리의 3대관절 중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

7. 한 다리가 영구히 5cm이상 단축되었을 때

8. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 잃었을 때

9. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가락을 포함하여 3손가락 이상을 잃었을 때

10. 한 손의 5손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

11. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되

었을 때

12. 10발가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

13. 한 발의 5발가락을 잃었을 때

14. 한 귀의 청력을 영구히 잃고 다른 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

15. 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외)

16. 고도의 추간판탈출증

제5급

1. 비장 또는 한쪽의 신장을 상실한 때

2. 한 팔의 3대관절 중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

3. 한 다리의 3대관절 중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

4. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 잃었을 때

5. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가락을 포함하여 2손가락을 잃었을 때

6. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 3손가락을 잃었을 때

7. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

8. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전 영구히 사용

하지 못하게 되었을 때

9. 한 발의 5발가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

10. 한 발의 첫째발가락을 포함하여 2발가락 내지 4발가락을 잃었을 때

등 급 신 체 장 해

제5급

11. 두 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

12. 한 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때

13. 코가 결손되거나 또는 그 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

14. 척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외)

15. 두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때

16. 중도의 추간판탈출증

제6급

1. 한 눈의 시력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

2. 한 팔의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

3. 한 다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때

4. 한 다리가 영구히 3cm이상 5cm미만 단축되었을 때

5. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

6. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 2손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었

을 때

7. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 2손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었

을 때

8. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 이외의 1손가락 또는 2손가락을 잃었을 때

9. 한 발의 첫째발가락 또는 다른 4발가락을 잃었을 때

10. 한 발의 첫째발가락을 포함하여 3발가락 이상을

완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때

11. 한 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 남겼을 때

12. 두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때

13. 성기능에 영구적으로 장해가 남았을 때

14. 경도의 추간판탈출증

( 장 해 등 급 분 류 해 설 )

1. 장해의 정의 및 평가기준

가. 장해의 정의

장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에

남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다.

나. 평가기준

- 장해의 평가시 하나의 장해가 두 개 이상의 등급분류에 해당되는 경우에는 그 중 상위등급을 적용합니다.

- 신체의 제관절 운동의 정상각도는 미국의사협회(A.M.A.)의 제4판에서 규정하는 기준을 따르며, 측정방법 또한 이에 따

르도록 합니다. 다만, 계약자 선택에 따라 그 외의 A.M.A. 지침에 의한 장해진단내용도 인정될 수 있습니다.

2. “일상생활 기본동작의 제한”

생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠체어, 목발 등)가 필요치

않은 상태를 말합니다.

<일상생활의 기본동작>

(1) 이동동작

(2) 음식물 섭취동작

(3) 옷 입고 벗기 동작

(4) 배변, 배뇨 또는 그 뒷처리

(5) 목욕

3. “항상간호”

생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작제한을 포함하고, (2) 내지 (5)의 항목 중 2개 이상이 제한되

거나, 치매 또는 정신질환 등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제한

정도는 침상을 벗어나지 못하는 정도를 말합니다.

4. “수시간호”

“수시간호”란 다음의 경우를 말합니다.

1) 생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작의 제한을 포함하고, (2) 내지 (5)의 항목 중 1개 이상이

제한되거나, 치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며, (1)의 이동동작 제한 정도

는 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어 등)이 반드시 필요한 정도를 말합니다.

2) 심장, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우, 또는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료

처치를 평생토록 받아야 할 때

5. “시력을 잃은 것”

국제적 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.02이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를

말합니다. 단, 시력장해가 아닌 시야장해, 안구운동장해 등의 눈의 장해는 제외합니다.

6. “시력의 뚜렷한 장해”

국제적 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.06이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를

말합니다. 시야장해, 굴절장해, 안구운동장해, 조절장해, 복시 등은 이에 준하여 평가합니다.

7. “말 또는 씹어먹는 기능을 잃은 것”

가. “말의 기능을 완전 영구히 잃은 것”이란 다음의 경우를 말합니다.

1) 말과 소리내는 기능 장해로서 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ), 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ), 구개음(ㅈ, ㅊ), 후두음(ㅇ, ㅎ) 중 3종류 이상

의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우

2) 뇌언어중추의 손상으로 인한 실어증으로서 음성언어에 의한 의사소통이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우

3) 성대 전부를 떼어냄으로써 발음이 불가능한 경우

나. “씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃은 것”

물이나 유동식(미음 등) 이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다.

8. “말 또는 씹어먹는 기능의 뚜렷한 장해”

가. “말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것”

말과 소리를 내는 기능의 장해로서 구순음, 치설음, 구개음, 후두음 중 2종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되

지 않는 경우를 말합니다.

나. “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것”

죽 또는 이에 준하는 음식 이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다.

9. “청력을 완전 영구히 잃은 것”

주파수 500, 1000, 2000, 4000헬스의 경우에 청력상실의 정도를 각각 a, b, c, d 데시벨(청력검사단위)로 했을 때

1/6(a+2b+2c+d)의 값이 80데시벨(청력검사단위) 이상(귓전에 접하여도 큰 소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한

경우를 말합니다.

10. “청력의 뚜렷한 장해”

위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사단위) 이상(40cm 이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득하지 못하는 것)으로서

회복이 불가능한 경우를 말합니다.

11. “코의 결손 또는 뚜렷한 장해”

코뼈가 결손되거나 또는 후각기능을 잃고 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다.

12. “팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것”

팔다리의 운동기능을 완전히 잃은 것을 말하며, 팔다리의 완전 운동마비 또는 팔다리 각각의 3대관절(팔은 어깨관절, 팔꿈

치관절, 손목, 다리는 골반관절, 무릎, 발목)의 완전강직으로 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다. 관절을 영구히 쓸 수 없

는 경우(인공관절 포함)에도 이에 준합니다.

13. “팔다리 관절의 뚜렷한 장해”

팔다리 각각의 3대관절의 운동방향이 A.M.A.의 영구적 신체장해 평가지침에서 명시한 주운동방향을 기준으로 하여 1/2이하

로 제한되거나, 한 관절의 운동종류별 정상운동범위에 대한 장해 후 운동범위의 값에 비례치를 곱하여 산출한 각 값의 합

(Σ 운운동동종종류류별별 장해후 운동범위 정상 운동범위 ×비례치 )이 1/2이하로 제한된 경우와 고정장구의 장착을 수시로 필요로 하는 정도의

동요관절의 경우를 말합니다.

14. “척추의 뚜렷한 기형 또는 운동장해”

피보험자의 척추의 기형 정도와 운동가능 영역을 정상인의 운동영역과 비교하여 아래 해당 여부를 판단합니다.

가. “척추의 고도의 기형”

엑스선 사진에 명백한 척추의 골절 등으로 인하여 35° 이상의 후만증 또는 20° 이상의 측만(ㄷ彎)변형이 있는 자를 말합

니다.

나. “척추의 중도의 기형”

엑스선 사진에 척추의 골절 등으로 인하여 15° 이상의 후만증 또는 10° 이상의 측만(ㄷ彎)변형이 있는 자, 압박골절이

추체높이 50%이상인 자 또는 척추에 엑스선상 불안정성이 확실한 자를 말합니다.

다. “척추의 경도의 기형”

엑스선 사진에 척추의 골절 등으로 인하여 나체상태에서 후만증 또는 측만변형이 있는 자를 말합니다.

라. “척추의 고도의 운동장해”

경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상운동범위의 1/4 이하로 제한되는 경우

를 말합니다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 A.M.A.의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추운동의 종류에 따른 범

위를 말합니다.

마. “척추의 중도의 운동장해”

경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우를

말합니다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 A.M.A.의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추운동의 종류에 따른 범위

를 말합니다.

바. “척추의 경도의 운동장해”

경추, 흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우를

말합니다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 A.M.A.의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추운동의 종류에 따른 범위

를 말합니다.

15. “손가락의 장해”

가. “손가락을 잃은 것”

첫째손가락은 첫째관절, 기타의 손가락은 둘째관절 이상을 잃은 것을 말합니다.

나. “손가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”

(1) 첫째손가락의 경우 첫째관절 하방의 1/2이상을 잃거나 또는 첫째관절 또는 끝에서 마지막관절이 생리적 운동영역

의 1/2이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다.

(2) 기타 손가락의 경우 첫째관절 이상을 잃거나 또는 끝에서 마지막관절 또는 둘째관절이 생리적 운동영역의 1/2이

하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다.

16. “발가락의 장해”

가. “발가락을 잃은 것”

발가락 전부(첫째발가락의 경우 말절골 이상)를 잃은 것을 말합니다.

나. “발가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”

(1) 첫째발가락의 경우 첫째관절 하방의 1/2이상을 잃거나 또는 첫째관절 또는 끝에서 마지막관절이 생리적 운동영역

의 1/2이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다.

(2) 기타 발가락의 경우 첫째관절 이상을 잃거나 또는 끝에서 마지막관절 또는 둘째관절이 생리적 운동영역의 1/2이

하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말합니다.

17. 두부 및 안면부의 추상

가. 현저한 추상

두부 또는 안면부에 최대 길이 10㎝ 이상 또는 직경 5㎝ 이상의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하

여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우

나. 추상

두부 또는 안면부에 최대 길이 5㎝ 이상 10㎝ 미만 또는 직경 2㎝ 이상 5㎝ 미만의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우

로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우

18. 성기능의 영구적 장해

음경의 결손, 반흔 또는 경결 등으로 음위(陰痿 : 발기부전)가 있거나 반흔으로 인한 질구협착 등으로 성교불능인 경우를

말합니다.

19. 추간판탈출증

추간판탈출증, 팽윤, 파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등) 소견이 일치하는 경우 그 증상을 인정하

며, 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정하지 아니하고, 후유증상의 정도에 따라 다음과 같이 구분합니다.

가. “고도의 추간판탈출증”

2개이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우

나. “중도의 추간판탈출증”

- 근위축 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷하고, 특수보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전마비가 인

정되는 경우

- 신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있을 경우. 이 경우 복합된 척추신경근의 완전마비가 있는 경우에는 신경

계통의 기능장해정도에 따라 등급을 결정합니다.

다. “경도의 추간판탈출증”

감각이상․요통․방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우

20. “신체의 동일부위”

가. 한 팔에 대하여는 어깨관절 이하(손가락, 손목 이하, 팔꿈치 이하, 어깨 이하)를 모두 동일부위라 합니다.

나. 한 다리에 대하여는 골반관절 이하(발가락, 발목 이하, 무릎 이하, 골반 이하)를 모두 동일부위라 합니다.

다. 눈 또는 귀의 장해에 대하여는 두 눈 또는 두 귀를 각각 동일부위라 합니다.

라. 척추에 대하여는 목뼈 이하를 모두 동일부위라 합니다.

마. 장해등급분류표 중 제1급의 5, 6, 7, 8, 9, 제2급의 3, 4, 5, 제3급의 8 또는 제4급의 12의 장해에 해당하는 경우는 두

팔, 두 다리, 한 팔과 한 다리, 10손가락 또는 발가락을 각각 동일부위라 합니다.

21. “영구히”

“영구히”란 다음의 경우를 말합니다.

가. 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우

나. 장래에 일정기간 경과후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없는 경우

다. 장래의 호전가능성이 있다하여도 해확정시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우