[불안정 협심증, 지질단백대사의 상세불명 장애, 기타 형태의 협심증]관상동맥 만성완전폐쇄 진단하에 시행한 경피적관상동맥중재술 건강보험 요양급여 인정여부

[불안정 협심증, 지질단백대사의 상세불명 장애, 기타 형태의 협심증]관상동맥 만성완전폐쇄 진단하에 시행한 경피적관상동맥중재술 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역

○ A사례(남/47세)

- 청구 상병명: 불안정 협심증, 지질단백대사의 상세불명 장애, 기타 형태의 협심증

- 주요 청구내역:

자655다 경피적관상동맥확장술 - 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥확장술 1*1*1



○ B사례(남/76세)

- 청구 상병명: 무증상성 심근허혈, 상세불명의 심부전, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압

- 주요 청구내역:

자656다 경피적 관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 1*1*1



○ C사례(여/78세)

- 청구 상병명: 기타 형태의 협심증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압

- 주요 청구내역:

자655다 경피적관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥확장술 1*1*1



■ 심의결과

○ A사례(남/47세)는 CAG 상 LAD CTO, LCX 85% 협착 소견으로 LAD CTO와 pLCX 병변에 관동맥풍선성형술 시행하고 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구하였으나, 관상동맥 촬영 소견 상 부분 폐쇄가 확인되는 등을 근거로「자655가 경피적 관상동맥확장술 단일혈관(M6551)」으로 인정함.



○ B사례(남/76세)는 CAG상 OM CTO, dLCX 95% 미만성협착 소견으로 ‘17. 10. 30. LCX 스텐트(2.75*15mm, 2.5*38mm) 삽입과 OM에 관동맥풍선성형술 시행 후 「자656다 경피적 관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 청구하였으나, 허혈 범위가 전체 심근의 10% 미만으로 시술에 따른 임상 경과 개선을 기대하기 어려운 사정 등을 근거로「자656가 단일혈관-경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561)」으로 인정함.



○ C사례(여/78세)는 CAG상 proximal LCX CTO 소견으로 재관류 시술을 시도하였으나 풍선카테터가 통과하지 못하고 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구하였는바, 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, ‘2007. 6. 1.시행)에 따라 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」 소정점수의 50%로 인정함.



■ 심의내용

○ 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 ‘17. 7. 1. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등에 가. 단일혈관(M6561), 나. 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565), 다. 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트삽입술(M6566), 라. 추가혈관(M6562)으로 시술 난이도에 따라 행위가 재분류되어 개정 고시(보건복지부 고시 제2017-92호, 2017. 7. 1.시행)됨.



○ 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성완전폐쇄성(CTO)병변은 혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상 이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며, 만성 폐쇄성 병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고, 심근 허혈 범위(myocardial ischemic burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.



○ 이 건(3사례)은 협심증 등의 상병으로 관상동맥 만성완전폐쇄성(Chronic total occlusion, CTO)병변에 경피적 관상동맥중재술을 시행 후 청구한 행위료의 요양급여 인정여부에 대해 관련 교과서, 임상진료지침, 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

http://insclaim.co.kr/21/8635666

[폭염사망 상해사망보험금 지급사례]뇌경색증과 불안정협심증을 앓고 있고, 사망 2달전 심혈관 스텐트 삽입술을 시행한 피보험자가 폭염으로 인하여 밭 부근에서 넘어져 사망한채 발견된 사건에서 손해보험사의 주장에도 불구하고 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

- 다 음 -



○ A사례(남/47세)

‘11년 3월 불안정 협심증으로 LAD and LCX에 스텐트 삽입술을 시행하였고, 추적 관상동맥촬영상 ‘11년 12월 스텐트내 재협착이 있어 관동맥풍선성형술 시행한 환자임. ‘17. 11. 2. 흉통으로 재입원하여 시행한 CAG 상 LAD CTO, LCX 85% 협착 소견으로 LAD CTO와 pLCX 병변에 관동맥풍선성형술 시행 후 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구함.



진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 관상동맥 촬영 소견상 LAD 병변은 순행성 혈류를 가진 부분 폐색으로 완전 혈관 폐쇄가 있다고 보기 어렵고 또한 흉통 시작 시점이 내원당일 오전 8시경으로 만성 폐쇄성 병변에 의한 증상으로 보기 어려워 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 「자655가 경피적 관상동맥확장술 단일혈관(M6551)」으로 인정함.



○ B사례(남/76세)

‘17. 10. 27. 무증상성 심근허혈과 심부전으로 입원하여 시행한 CAG상 OM CTO, dLCX 95%미만성협착 소견으로 ‘17. 10. 30. LCX 스텐트(2.75*15mm, 2.5*38mm) 삽입과 OM에 관동맥풍선 성형술 시행 후 「자656다 경피적 관상동맥 스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 청구함.



진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, OM에 발생한 CTO에 대한 시술로 허혈 범위가 전체 심근의 10% 미만으로 시술에 따른 임상 경과 개선을 기대하기 어려워 「자656다 만성폐쇄성 병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 「자656가 단일혈관-경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561)」로 인정함.



○ C사례(여/78세)

‘17. 11. 6. 내원 2주전부터 발생한 흉통으로 입원하여 CAG상 proximal LCX CTO 소견으로 재관류 시술을 시도하였으나 풍선카테터가 통과하지 못하고 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구함.



진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 심근 범위(Myocardial burden) 10% 이상을 혈액 공급하는 pLCX CTO에 대한 시술로 시행 후 임상 경과 개선 효과가 있을 것으로 판단됨. 비록 유도 철선(Guide Wire) 통과 후 풍선 카테터(Catheter)가 병소를 통과하지 못하여 경피적 관상동맥확장술에 실패하였으나 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, ‘2007. 6. 1.시행)에 따라 「자655다 경피적 관상동맥 확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥확장술(M6554)」 소정점수의 50%로 인정함.





■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료(보건복지부 고시 제2017-92호, 2017. 7. 1.시행)

○ 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007. 6. 1.시행)

○ ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment. 2015.



[2018. 8. 14. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례