[진단지연 동맥류파열 과다출혈 허혈성쇼크 사망]좌측 엉치 ~ 허벅지 통증으로 A병원에 입원하여 통증조절 (소염진통제, 자가조절진통제) 시행 받았으나, 통증 지속되어 다음날 오전에 MRI 검사 후 좌측 제5요추 선택적 신경근 차단술 시행 받은후 같은 날 복통을 호소하며 실신하여 B대학병원 전원 조치 후 시행은 CT검사에서 좌측 외장골동맥류 파열 의심소견이었으며, 혈압저하 및 맥박 상승소견 보여 응급조치 시행받았으나 사망한 사례

[진단지연 동맥류파열 과다출혈 허혈성쇼크 사망]좌측 엉치 ~ 허벅지 통증으로 A병원에 입원하여 통증조절 (소염진통제, 자가조절진통제) 시행 받았으나, 통증 지속되어 다음날 오전에 MRI 검사 후 좌측 제5요추 선택적 신경근 차단술 시행 받은후 같은 날 복통을 호소하며 실신하여 B대학병원 전원 조치 후 시행은 CT검사에서 좌측 외장골동맥류 파열 의심소견이었으며, 혈압저하 및 맥박 상승소견 보여 응급조치 시행받았으나 사망한 사례

좌하지 통증 내원 후 좌측 외장골동맥류 파열 사망

사건개요

좌측 엉치 ~ 허벅지 통증으로 A병원에 입원하여 통증조절 (소염진통제, 자가조절진통제) 시행 받았으나, 통증 지속되어 다음날 오전에 MRI 검사 후 좌측 제5요추 선택적 신경근 차단술 시행 받았다. 이후 같은 날 복통을 호소하며 실신하여 B대학병원 전원 조치 후 시행은 CT검사에서 좌측 외장골동맥류 파열 의심소견이었으며, 혈압저하 및 맥박 상승소견 보여 응급조치 시행받았으나 사망하였다.

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치료과정

환자(여자/만80세)는 좌측 엉치~ 허벅지 통증으로 A병원 야간진료실 방문하여 내원 당일 21:00경 병동으로 입원 하였으며, 같은날 밤 소염진통제(트라마돌) 투여받았으나 통증 경감되지 않고 지속되어 자가 조절진통제(PCA) 적용받았다.

다음날 오전 혈액검사결과 혈색소: 10.6g/㎗, 헤마토크리트: 32.3%, 포타슘: 5.71 ㎜ol/L, C-반응성단백: 23.5 ㎎/㎗, 백혈구: 139,000 /㎕ 등의 소견이며, 척추 MRI 검사 시행 후 통증조절 위해 재활의학과 협진하 좌측 제5요추 선택적 신경근 차단술(L5 SNRI) 시행받았다.

같은날 18:50경 환자가 복통 호소하여 관장하기로 하였으나, 화장실에서 환자가 실신하였으며(혈압은 측정되지 않고 맥박: 88회/분), 산소적용 후 19:00경 의식 돌아와(활력징후: 혈압 90/60 ㎜Hg, 맥박 88회/분, 체온: 36.5℃) 기관 삽관 보류하고 타병원으로 전원가기로 결정하여 B대학교병원으로 전원되었다.

이후 19:13경 B대학교병원 응급실에 호흡곤란과 복통을 주소로 내원하였으며, 당시 혈압 90/50 mmHg, 맥박 160회/분, 호흡 28회/분 소견으로 당시 시행받은 복부 CT검사상 좌측 외장골동맥류 파열(Lt. ext. iliac artery aneurysm rupture)이 의심되는 소견이었으며, 20:01경 수축기혈압 40 ㎜Hg, 맥박 162회/분 측정되어 비본(탄산수소나트륨), 도파민(강심제), 에피네프린 등 투여하였으나 혈압 측정되지 않다가 23:24경 심전도상 그래프 일자형(flat)되며, 자발 호흡 없어 사망 선언하였다.

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분쟁 쟁점

환자 측 : 심한 통증을 호소하였으나 진통제만 투여하였으며, 통증 호전이 없고 지속적인 통증을 호소하는 환자에게 통증조절만 시행하여 환자를 사망에 이르게 하였다.

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A병원 측 : MRI 포함 제반검사 상 제4-5요추관 협착증으로 판단되었으며, 통상적으로 야간에 참기 어려운 허리와 다리의 통증은 진통제(마약성 주사 포함)가 보다 적극적인 비수술적인 치료방법이다.

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감정의견

가. 과실유무

-진단 및 처치의 적절성

환자는 사건당시 만80세의 고령 환자이며, 좌측 엉치 ~ 허벅지 통증으로 A병원에 방문하여 21:00경 병동으로 입원하였다. 입원 후 다음날 요추부 MRI 검사를 시행 받기 전까지 소염진통제 및 자가조절진통제(PCA)투여 등의 처치에 잘못이 있었다고 보기는 어렵다. 그러나 요추부MRI에서 제12흉추와 제1요추의 진구성 압박 골절 및 제4-5요추의 요추관 협착증이 있으나 MRI 결과에 비해서 조절되지 않는 극심한 통증을 지속적으로 호소한 바, 척추 질환 이외에 타 질환에 대한 감별진단이 필요했었다고 판단된다.

또한 환자는 A병원 내원 6개월 전에 C병원에서 요추부 MRI를 검사한 적이 있으며, 그때의 MRI와 비교하여 크게 변화가 없는데도 불구하고 요추 병변에 의한 통증으로만 진단하여 선택적 신경근 차단술을 시행한 것은 적절한 진단에 의한 치료가 이루어졌다고 보기 어려움.

통증의 원인에 대해 MRI 등의 영상학적 근거가 확실하지 않은 경우 척추 질환 이외의 급성 요통을 일으킬 수 있는 질환으로 골반내 장기의 이상(비뇨기과 내지는 산부인과 질환), 고관절 질환, 복부 대동맥 내지는 장골 동맥의 이상을 감별하여야 한다는 것이 일반적인 의학적 견해라고 볼 때, 환자의 요추부 MRI에서 자세히 보면 좌측 외장골 동맥의 동맥류성 확장과 혈관내 혈전 소견을 의심할 수 있는 소견도 있었다고 판단되어 환자의 진단을 요추부 척추 협착증에 국한하여 진단한 것은 아쉬운 부분으로 판단된다. 또한 환자가 비록 고령의 환자이나, 입원 후 첫 혈액검사에서 헤모글로빈 수치가 10.6 g/㎗ 이었고, 진통제로도 조절이 안 되는 통증을 호소하였던 점을 고려하면 위와 같은 감별 진단을 위해 복부 CT 등 적극적인 검사를 시행하지 못한 부분은 아쉬움이 있다.

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나. 인과관계

망인의 사망 원인은 급격한 외장골 동맥류의 파열로 인한 과다출혈과 그에 따른 허혈성 쇼크이다.

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다. 종합소견

망인은 사건당시 만80세의 고령 환자로 2차례의 요추부 MRI 검사 결과의 차이가 없음에도 불구하고, 조절이 잘 안되는 극심한 통증을 지속적으로 호소한 바, 척추 질환 이외에 동맥류 파열 등 적극적인 감별진단이 필요했음에도 불구하고 이를 간과하여 위 동맥류 파열에 의한 허혈성 쇼크로 사망하였다고 판단된다. 그러나 망인의 연령을 고려하면 동맥류 파열은 질환 자체의 이환율(morbidity) 및 사망률(mortality)이 높은 질환으로, 미리 진단하여 수술적 처치 혹은 혈관내 중재 시술을 시행하더라도 사망 위험이 높았을 것으로 추정된다.

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조정결과

A병원은 이 사건과 관련하여 환자측에게 심심한 유감과 위로의 뜻을 전하고, 위로카드와 함께 10만 원 상당의 조화를 망인의 묘소에 보내어 조의의 뜻을 표하기로 하며, 일정의 위자료를 지급하기로 한다.

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예방 Tip

고령의 환자의 MRI 상에서 요추 병변은 흔하게 진단되는 질환이므로, 만성적 통증이 아닌 급성 통증을 호소하는 경우나 임상 경과의 증상이 MRI소견과 일치하지 않는 경우 타 질환과의 감별진단을 반드시 고려하여야 한다.

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출처 한국의료분쟁조정중재원 박형천 상임감정위원