[사망원인미상 제왕절개술 신생아사망 상해재해사망]조기양막파수 및 둔위상태로 내원한 산모는 초산이고 제왕절개술로 출산 당일 사망원인을 알 수 없는 신생아 사망 사례

[사망원인미상 제왕절개술 신생아사망 상해재해사망]조기양막파수 및 둔위상태로 내원한 산모는 초산이고 제왕절개술로 출산 당일 사망원인을 알 수 없는 신생아 사망 사례

분만 의료기관 진료경위

산모(이〇〇)는 초산모이며, 청구인의 자(망 이〇〇아기, 2016. 10. 18.)는 출생 당일 사망한 신생아임

2016. 3. 20. 산모는 □□□병원에 내원하여 초음파 검사 결과 임신낭(gestational sac) 및 난황막(yolk sac)이 확인되어 지속적으로 산전 검사를 받음

2016. 8. 6. 임신 주수 25주 5일에 시행된 50g 경구당부하 검사 결과상 168 mg/dl으로 확인되었고, 8. 13. 100g 경구당부하검사 후 임신성당뇨병 의증으로 내과에 내원하여 인슐린은 사용하지 않고 식단으로 관리하기로 함.

2016. 9. 3. 임신 주수 29주 5일에 태아의 자세가 둔위 상태로 확인되었고, 이후 지속적으로 산전 검사를 받던 중 10. 18. 01:20경 임신 주수 36주 1일에 질 분비물 및 산통을 주호소로 □□□병원에 내원하여 받은 초음파 검사상 태아의 자세는 둔위 상태, 태아 예상 체중은 2,450 g으로 측정되고, 비수축검사(NST)결과상 자궁 수축이 확인되어 03:16 피청구인병원으로 전원 됨.

2016. 10. 18. 03:56 조기양막 파수(00:30경 양수 흐르고, 배 전체 뭉치는 느낌 호소)를 주호소로 피청구인병원에 입원 조치되어 혈액 검사, 흉부방사선 검사, 초음파 검사 및 내진을 받았으며, 내진 상 자궁 경부개대 1F, 자궁경부 소실도 50%, 태아하강도 –1 상태로 확인됨. 04:45부터 07:10까지 비수축검사(NST)를 통해 자궁 수축 및 태아심박동수를 확인함.

07:30경 조기양막파수 및 둔위 진단 하에 제왕절개술을 받았으며 07:41 신생아는 2,340 g으로 출생함. 피청구인병원은 출생 직후 신생아의 1분 아프가 점수가 1점으로 확인되어 자극을 주어 호흡을 유도하였으나, 자발 호흡 없는 상태로 유지되어 앰부배깅을 통한 산소 투여 및 기도 삽관을 시도하였고, 심박동수 돌아오지 않아 심폐소생술을 시행함. 이후 신생아의 5분 아프가 점수는 0점으로 측정되어 에피네프린 투여와 함께 지속적인 심폐소생술을 받았으며, 신생아실로 이동하여 흉부X-선 검사결과에서 심막기종이 확인되어 심막천자술 외에 폐 계면활성제 및 승압제 등의 처치를 받았으나, 10:44 사망함.

신생아 사인 사망진단서 전원의료기관 1분 아프가점수 0-3의 질식

부검소견서 국립과학수사연구원 생산아로 추정되고 사인 불명임

청구인

① 산모가 양수가 터진 상태로 병원에 내원하였음에도 불구하고 산모를 방치하였음

② 산모가 응급한 상황이었음에도 불구하고 제왕절개술 진행이 지연됨

피청구인

① 조기양막파수 및 둔위상태로 내원한 산모에 대해 항생제 투여와 함께 태아와 산모의 상태에 대해 지속적으로 평가하였으며, 산모의 상태는 긴급을 요하는 응급제왕절개술의 적응증에 해당되지 않은 점 등을 고려하였을 때 지연되지 않았음

② 신생아의 직접적인 사망 원인은 알 수 없으나, 출생 직후부터 양압환기 및 심폐소생술을 해야 할 만큼 상태가 나빴음

의학적 판단

① 산모 경과관찰의 적절성

- 2016. 10. 18. 03:56 □□□병원에서 피청구인병원으로 전원되었을 당시 산모는 임신 주수 36주 1일에 조기양막 파수 및 둔위로 입원 조치되어 혈액 검사, 흉부방사선 검사, 초음파 검사(태아 예상체중 2,428 g) 및 내진을 받았으며, 내진 상 자궁경부개대 1F, 자궁경부소실도 50%, 태아하강도 –1 상태로 확인됨.

- 입원 이후 주기적으로 산모 및 태아의 상태에 대한 관찰이 이루어졌고, 비수축검사(NST)를 통해 자궁수축 및 태아심박동수를 확인하는 등 경과 관찰이 이루어졌다고 사료됨

② 분만과정의 적절성

- 2016. 10. 18. 03:56 피청구인병원 입원 당시 산모의 자궁경부는 1cm 개대 상태로 활동적인 진통이 없었으며, 최초 양막 파수가 일어난 시각으로부터 태아 출산까지 약 7시간이 경과하였는바 감염의 위험도 없었고, 혈액 검사 등을 포함한 수술에 필요한 검사가 진행되었고, 그밖에 간호기록지 기록, NST검사 결과 등에 비추어 볼 때 긴급을 요하는 제왕절개술 적응증에 해당되지 않았다고 생각됨.

- 07:30경 수술을 시작하여 제왕절개술 과정에서 태아가 출생한 시간은 진료 기록에 의하면 수술장 이동 시간은 07:18 이었고, 07:30 마취 시작 및 개복시작, 07:41 개복 후 11분 뒤 태아가 출생하였으므로 진료기록상 제왕절개술은 통상적인 방법에 의하여 적절하게 이루어 진 것으로 보이고, 제왕절개술 시행 결정 및 시행 시간이 지연되었다고 보기는 어려움.

③ 신생아 응급처치의 적절성

- 출생 직후 신생아는 1분 아프가 점수 1점, 전신 창백증, 울음 및 호흡이 없는 상태를 보였고, 5분 아프가 점수는 0점 소견을 보였음. 피청구인병원은 즉시 기도 삽관, 심폐 소생술 등 응급처치를 시행하였고, 그것이 지연되었거나 과정상에 특별한 문제는 없었던 것으로 사료됨.

- 2016. 10. 18. 07:41 신생아 출생시 미약하게 1회 울었으나 이후 자발호흡이 없고 심박동수가 낮아 수술방에서 30분 가량의 양압환기 및 심폐 소생술을 적절히 시행하였으나, 자발 순환회복 및 자발 호흡이 이루어지지 않아서 08:15경 신생아 중환자실로 이송하여 응급처치 및 심폐 소생을 시행한 것은 적절하였다고 사료됨.

인과관계

- NST검사 결과 등 진료기록에 의하면 피청구인병원의 제왕절개술 시행 전 산모 및 태아에 대한 경과 관찰 과정, 제왕절개술 과정 및 신생아의 출생 이후 응급 처치의 과정에서 진료상의 과실을 발견하기 어려운 점, 부검 감정서에서 각종 소견을 종합하여 신생아는 생산아로 추정되나 사망의 원인은 해부학적으로 불명이라고 판단한 점, 제왕절개술이 시행되기 전 07:10까지 NST 기록지상 특별한 이상은 없었으나 출생시 신생아는 심박수가 낮고 1회 미약한 울음 외에 자발 호흡이 보이지 않으면서 전신 창백증이 보이는 상태로 확인되어 이에 대한 양압환기 및 심폐소생술을 받았음에도 불구하고 자발 호흡이 이루어지지 않은 점 등에 비추어 신생아 가사로 사망한 것으로 추정되나, 이에 대한 원인은 불분명한 것으로 사료됨.

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부

산모가 임신 36주로 분만 과정에서 2340g 여아를 분만하였으나 알 수 없는 원인으로 신생아가 사망한 건으로 , 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 신생아 사망 건으로 보상대상 요건에 부합됨

내용

내용

(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부

모는 조기양막파수 및 둔위로 제왕절개술을 결정하였으며, 제왕절개술 시작 전 NST기록에 이상은 없었으며 응급을 요하는 적응증도 아니었기 때문에 제왕절개술 시점은 적절한 것으로 사료됨

출생 후 1분 아프가점수 1점, 5분 아프가점수 0점 소견으로 의료진은 기도 삽관, 심폐 소생술 등 응급처치를 시행하였으며 그 과정은 모두 적절한 것으로 생각됨

심의결과

이 건은 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 발생한 신생아 사망 건으로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원 지급 결정함

출처:한국의료분쟁조정중재원