상완골에 시행한 자60가(2)주 사지골절정복술-복잡 건강보험 인정여부

상완골에 시행한 자60가(2)주 사지골절정복술-복잡 건강보험 인정여부

■ 청구내역(남/77세)
- 청구 상병명: 상세불명의 상완골 상단 부위의 골절_폐쇄성
합병증을 동반하지 않은 전립선의 증식증
상세불명의 위염
- 주요 청구내역
자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡-상완골,견갑골 (N0612) 1*1*1

■ 심의결과
○ 요양기관에서는 장축 1 inch 이상의 심한 골결손을 사유로 ‘자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]- 관혈적-복잡-상완골, 견갑골(N0612)'을 청구하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 분쇄골절로 인한 상대적 길이 감소를 확인 할 수는 있으나, 1 inch 이상의 실질적인 심한 골결손이 동반되었다고 인정하기에는 부족하므로, 사지골절정복술의 복잡수가를 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 2014.8.1.부터 시행되는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2014-113호)와 관련하여, 세부 시행에 대한 행위복잡기준 행정해석(보험급여과-2502호,'14.8.1.시행)인 “자60가 사지골절정복술·나62 가관절수술 복잡기준”중에서 이 사례에 적용 가능한 복잡기준은‘(10) 장축 1inch 이상의 심한 골결손이 동반된 경우’임.

○ 이 건은 상세불명의 상완골 상단 부분의 골절_폐쇄성 상병으로 좌측 상완골에 사지골절정복술을 시행하고‘자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡-상완골,견갑골(N0612)'을 청구한 사례임.

○ 요양기관에서는 장축 1 inch 이상의 심한 골결손을 사유로 ‘자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]- 관혈적-복잡-상완골, 견갑골(N0612)'을 청구하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 분쇄골절로 인한 상대적 길이 감소를 확인 할 수는 있으나, 1 inch 이상의 실질적인 심한 골결손이 동반되었다고 인정하기에는 부족하므로, 사지골절정복술의 복잡수가를 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 자60가 사지골절정복술·자62 가관절수술 (행정해석 보험급여과-2502, '14.8.1.)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 서울: 최신의학사. 2013.
○ I.R.Murray et al. Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and outcomes. The Bone&JointJournal. 2011;Vol.93-B:1-11.

[2017.8.25. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.