[교통사고치료비 인정여부]수상일 및 진료내역 참조 자동차보험 진료수가의 사고와 인과관계 인정여부

[교통사고치료비 인정여부]수상일 및 진료내역 참조 자동차보험 진료수가의 사고와 인과관계 인정여부

○ 사례1

■ 청구내역
- 하1 경혈침술(2부위) 1*6
- 허8 투자법침술 1*6
- 허2 부항술(건식부항) 1*6
- 하70 온냉경락요법(IR) 1*6
- 허2 한방물리요법(ICT) 1*6
- 허2 약침술(1부위) 1*6
- 버1 한방첩약 (당귀수산) 2*10


■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘15. 4. 12.
○ 안건진료기간: ‘17. 6. 20 ~ 30 (외래 6일: ’17.6/20,23,25,27,29,30)
○ 상병명: T919 목 및 몸통의 상세불명 손상의 후유증, Y850 자동차사고의 후유증
○ 사고경위: In car TA (후방추돌)
○ 진료비총액: 605,660원
○ 성별/연령: F/37세

[진료기록부]
▶ 2015.4.12.사고, 2015.4.13.~28.(타병원 의과 외래11회), 이후 2년 2개월간 의료기관 진료 없음
▶ 2017.6/20: 초진.
- C.C.: 목 굴곡시 통
- 저녁에 기침을 많이 하고 잘 붓는다. 목, 어깨 항상 불편, 거북목
- 침: 풍부-풍지(투), 견정, 천종(전침), 곡지(관), 대추(적), 천주
- 건부: 견외수 천종
- IR(견갑대), ICT(견외수 천종), 핫팩(견갑대), 미세전류(견외수 천종)
- 첩약(당귀수산) 2*10
▶ 2017.6.23. 25.
- 침: 풍부-풍지(투), 견정, 천종(전침), 곡지(관), 대추(적), 천주
- 건부: 견외수 천종
- IR(견갑대), ICT(견외수 천종), 핫팩(견갑대), 미세전류(견외수 천종)
▶ 2017.6.27. 29. 30.
- 침: 풍부-풍지(투), 견정, 천종 / 기해수, 대장수, 신수, 환도, 요양관
- 건부: 견외수 천종 신수 요양관
- IR(경부/요부), ICT(견외수 기해수), 핫팩(경부/요부), 미세전류(기해수, 대장수, 환도/ 견외수, 곡원, 천종)
- 추나: 사각근 MET 1분, JS 테크닉 2분, lumbar roll 1분, 흉추 관절 가동 1분, COX 5분

[의사소견서]
교통사고의 후유증과 최근 육아로 인해 목과 허리 통증이 심해짐. 6월, 7월 치료를 받으면서 목과 허리의 통증 호전 중. 앞으로 2주간의 안정가료가 필요해 보임.


○ 사례2

■ 청구내역
- 하1 경혈침술(2부위) 1*4
- 허8 투자법침술 1*4
- 하13 침전기자극술 1*1
- 허2 부항술(건식부항) 1*4
- 하70 온냉경락요법(경피경근온열) 1*4
- 허2 추나요법(1부위) 1*4
- 허2 약침술(1부위) 1*4
- 버1 한방첩약 (당귀수산) 2*7, 2*7, 2*7


■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘16. 9. 28.
○ 안건진료기간: ‘17. 9/5, 12, 19, 26일 (외래 4일)
○ 상병명: S836 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
R42 어지럼증 및 어지럼
○ 사고경위: Out car TA (오토바이사고)
○ 진료비총액: 558,140원
○ 성별/연령: M/75세

[진료기록부]
▶ 2016.9.28.~10.27.(타병원 의과 30일 입원),
2016.11.8.~2017.4.12.: 의과 병원 외래 7회 내원(어지럼증, 상세불명의 불안장애)
▶ 2017.9/5: 초진
- C.C.: 어지러움. 넘어질 것 같음
- 좌섬어혈증
- 경혈이체(양릉천, 태충, 합곡, 후계), 투자침술(내관,외관), 경피경근온열, 추나요법 약침(중성어혈), ICT, 어혈 (첩약: 당귀수산)

▶ 2017.9.12. 19. 26. 10/20. 23.
- 좌섬어혈증
- 경혈이체(양릉천, 태충, 합곡, 후계), 투자침술(내관,외관), 경피경근온열, 추나요법 약침(중성어혈), ICT, 소쳥룡탕(보험약) 2일 (10/23)
- 첩약: 근통 7일 (9/12), 어혈 7일 (9/19)

○ 사례3
■ 청구내역
- 하1 경혈침술 1*6
- 허8 투자법침술 1*6
- 허2 부항술(건식부항) 1*6
- 하70 온냉경락요법(경피경근온열) 1*6
- 버1 한방첩약 (당귀수산) 2*10


■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘15. 1. 23.
○ 안건진료기간: ‘17. 9/11, 12, 18, 20, 22, 26일 (외래 6일)
○ 상병명: S32830 요천추의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성
T009 상세불명의 여러 부위의 표재성 손상
U303 항강(項强)
S3240 절구의 골절, 폐쇄성
○ 사고경위: Out car TA (보행자)
○ 진료비총액: 358,750원
○ 성별/연령: F/59세

[진료기록부]
▶ 2015.1.23.~4.11.(의과 80일 입원),
2015.4.18.~2016.7.27.: 의과 및 한의과 외래 지속적인 내원
▶ 2017.9.11. 12. 18. 20. 22. 26.
- 담음. 요천추의 상세불명 부분의 골절(폐쇄성)
- 침술(중요혈/곡지, 환도, 노수, 합곡, 후계), 구(간구), 부항(건부)
- 첩약: 당귀수산 2*10 (9/11)

■ 심의내용

○ 사례1(여/37세) ‘15년 4월 후방추돌사고로 경추 등의 염좌 및 긴장상병으로 외래 11회 내원하여 물리치료 받았으며 이후 치료내역 없이 ‘15년 12월 출산함. 수상 후 2년 2개월이 경과된‘17년 6월 목 굴곡 시 통증를 주소로 내원하여 첩약(당귀수산) 10일분, 침, 약침, 물리치료 등을 청구한 사례임.
사고 시 입원치료가 필요하지 않은 경상환자였으며 2년이나 경과하여 발생한 경추통은 출산과 육아로 인한 통증으로 교통사고 상병의 재발 또는 후유증으로 보기 어려우며 사고와 인과관계가 없는 것으로 사료되어 전액 불인정함

○ 사례2(남/75세) 1년 전 교통사고로 경ㆍ요추 염좌 및 긴장으로 30일간 입원하여 물리치료만 받았으며 어지럼증과 불안으로 외래에서 7회 내원하여 검사 등을 받았으나 특이사항 확인되지 않음. 이후 5개월은 치료 없이 지내다 어지럼과 좌섬어혈증을 주호소로 동 한의원 내원하여 무릎의 염좌 및 긴장상병으로 청구된 사례임.
동 건은 사고 전 건강보험으로 무릎관절염 치료 이력이 있고 사고 후에는 무릎 치료내역이 확인 되지 않은 점 등을 참조하여 무릎관련 상병은 기왕증으로 사료되며, 어지럼과 좌섬어혈증은 사고 후유증으로 보기 어려우며 사고와 인과관계가 없는 상병으로 전액 조정함.

○ 사례3(여/59세) ‘15년 1월 보행자 오토바이 사고로 복합골절(천추골, 치골, 절구골, 늑골)로 약3개월간 입원치료 및‘16년 7월까지 외래에서 간헐적으로 물리치료 등을 받아옴. 이후 1년간 치료 없이 지내다‘17년 9월 요천추부위의 통증으로 외래 내원한 사례로 사고 후 2년 이상 경과 되었으나 복합골절의 중상환자로 복합골절 후유증 범주로 사료되어 수상일 참조 진료내역은 주1회 인정하되, 첩약(당귀수산)은 효능ㆍ효과 등을 고려하여 인정하지 아니함.


('17.11.1. 2017년 제8차 자동차보험 심사분과위원회(한의과) 심의결과)

http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.