[수술후사망 상해재해사망보험금]대퇴동맥 확장술후 패혈증, 다발성장기부전, 의식불명에 빠져 사망한 의료사고로 인한 손해배상조정사례.

[수술후사망 상해재해사망보험금]대퇴동맥 확장술후 패혈증, 다발성장기부전, 의식불명에 빠져 사망한 의료사고로 인한 손해배상조정사례.

1. 사건의 개요​

망인(1962.2.8.생, 남)은 당뇨병(2004 당뇨병성 망막병증 수술), 만성 신부전, 고혈압 환자로서 2009.5.18.-20. 고칼륨혈증에 의한 사지마비로 인하여 타병원에서 치료받은 바 있고, 1병원에 내원하기 직전 당뇨발과 관련하여 타병원에서 한달간 치료받은바 있다. ​

망인은 2013.4.23. 좌측 족부 제1족지의 통증과 색변화로 1병원에 내원하여 촤측 제1족지 당뇨발, 좌측 족부 봉와직염 진단으로 입원하였는데, 다음날인 24.​ 하지CT검사에서 양측 표재성 대퇴동맥의 다발성 협착이 확인되어 같은달 29. 대퇴동맥 내막절제술 및 혈관성형술 등을 받았다.

같은해 5.2. 03:56경 의식변화(중심정맥관을 빼려고하고, 사람 장소에 대한 지남력 저하) 증상이 나타 같은날 08:30경 뇌혈관조영 CT검사를 받은 결과, 양측 내경동맥협착 소견이 확인되고, 5.3. 13:00경 프리세덱스주(최면진정제)를 투여받은 후 혈중 산소포화도가 84%, 70%로 계속 저하되어 산소 흡입 치료를 받기 시작하였으며, 같은 날 14:50경 하지 동맥 혈관조영 검사를 위해 미다졸람(최면진정제)를 투여받은 후 산소포화도가 60%대까지 저하되었다.

그 후 망인의 의식상태가 지남력저하에서 기면, 혼미, 소실상태로 변화하였으며, 체온상승과 백혈구증다증, 호중구 증다증, CRP(C-​반응성 단백검사)수치 상승 등의 상태가 되어 항생제를 변경하여 투여받았으나 호전되지 않았고, 같은달 17. 혈액투석을 받던 중 혈압이 저하되어(100/60미리) 생리식염수를 주입받은 후 회복되었으나(120/80미리), 투석을 마친 후 심정지가 발생하여 응급심폐소생술을 받았으며, 중환자실로 옮겨져 인공호흡기 치료 및 지속적 신대체요법(CRRT) 등을 받았고, 같은 달 21. 뇌파검사결과 심한 미만성 뇌기능 부전이 확인되었으며, 같은 해 6.4. 사망하였다.

​1병원 의료진은 하지검사후 동맥폐색의 소견이 보여 혈관 시술을 시행한 것이고, 혈관수술상 과실은 없었고, 임상적으로 보건대, 환자 자신의 패혈증으로 인한 전반적인 컨디션 저하가 수술후 의식저하의 주요원인이었을 가능성이 높으며, 수술후 특이소견이 없다가 같은해 5.2. 지남력이 저하되어 뇌CT를 시행하였으나 경동맥 협착외에 특이소견이 없었고, 흉부방사선 검사결과 폐부종의 가능성이 있어 산소치료 및 혈액투석을 하였고, 혈관조영술에 사용된 조영제는 널리 사용되는 약제이며, 투여된 용량은 40cc로 일반사용량보다 적은 양이 투여되었으며, 의식불명의 원인에 관하여 고혈당과 염증상태(폐렴, 발가락부위 염증)로 인한 가능성, 뇌경색으로 인한 가능성이 있음을 설명하였으며, 고혈당과 염증에 관한 치료를 지속적으로 시행하였으며, 의식저하의 원인을 밝히기 위하여 신경과 협진을 의뢰하고 같은해 5.16. 뇌척수액검사를 시행하였고, 혈액투석을 처음 받는 환자가 아니라 이미 유지투석을 받은 환자로서 투석 불균형증후군이 나타났을 가능성은 희박하고, 투석 전 정상혈압을 확인하여 혈압저하 예방을 위해 만전을 기하였으며, 투석중 혈압저하(100/60미리)가 있었으나 90/60이하로 떨어진 것이 아니므로 저혈압 소견은 아니고, 투석 중에 심정지 사고는 없었으며, 혈액투석 후 병실에서 심정지가 발생하기에 심폐소생술을 적절하게 시행하여 심장기능이 회복되었고, 생리식염수 주입후 혈압이 120/80까지 정상으로 회복되었는바, 이 사건 진료과정에 망인측의 주장과 같은 의료상 과오가 없다고 주장한다.

2. 의료감정결과

-.진료행위의 적절성 여부

망인이 1병원에 내원하기 7일전부터 시작된 왼쪽 엄지발가락의 통증과 색변화는 당뇨병의 합병증으로 사료되고, 이로인한 혈액순환 장애에 대하여 발영상검사, 하지CT검사를 시행하고 피부궤양 감염균에 대한 균배양검사, 오랜 당뇨병과 혈액투석 중인 기왕력을 감안한 심장초음파 검사 등을 시행한 것은 적절한 것으로 보인다.

위 검사결과 양쪽 대퇴동맥과 무릎 하방 혈관에 다발성의 심한 협착증이 확인되고, 이러한 경우 복합적인 시술이 필요한데, 1병원 의료진이 선택한 진료방법이 합리적인 범위를 벗어난 것으로 보기 어려우며, 수술 당시의 사진과 수술후 간호기록지 등을 검토하면 수술과정도 적절한 것으로 보인다.

그런데, 같은해 5.2. 시행된 뇌혈관조영술 및 목CT검사 결과 의식저하의 원인 중에서 뇌졸중을 배제하기는 하였으나, 의식저하의 정확한 원인을 찾지 못한 채 대증치료만 시행한 것은 부적절하고​, 다음날 하지동맥 혈관조영술을 시행하기로 결정한 것과 사용된 조영제의 종류 및 투여 용량은 적절하다고 보이나, 의식저하가 있는 환자에게는 조영제 주사후 혈액투석을 하는 것이 환자의 안전을 위하여 더 바람직하므로, 혈액투석 후 조영제를 주사하는 검사를 하였던 점과 검사후 혈액에서 조영제 제겨를 효율적으로 시행하지 못한 점 등을 고려하면, 일련의 시행과정들이 적절히 이행되지 못한 것으로 보인다.

또한, 패혈증이 점차 진행되고 있는 상태였는데, 전반적으로 대처가 부족하였고, 기복이 심한 고혈당과 저혈당의 상태도 관찰된 점으로 보아 전반적으로 치료가 적절히 시행되었다고 볼 수 없으며, 투석으로 인하여 발생한 뇌 장내 삼투압 변화(같은해 5.17. 혈액투석후 발생된 심정으 원인으로 추정됨)에 대한 대처가 부족하였고, 전신상태가 좋지 않은 상태에서 혈액투석을 하는 때에 혈압이 급격히 떨어질 가능성이 높아지는 점을 감안하여 제수량을 적게하거나 투석기간을 짧게하는 순차적 혈액투석 시행 등 좀 더 신중한 방법선택이 필요하였다고 보인다.

-. 진료행위와 사망사이의 인과관계

망인은 패혈증이 동반된 당뇨병, 신부전 환자로서 조영제의 부작용이 일어나기 쉬운 대상군으로서 2013년 미국FDA보고자료에 의하면 위 조영제 투여환자에서 지남력장해(혼돈)의 발생율이 2.15%로 보고되었다. 또한, 혈중콜레스테롤을 떨어 뜨리는 약(crestor)이 같은 해 4.30.-6.4. 매일20mg씩 투여되었는데, 위 약도 드물기는 하지만 인지장애, 혼돈, 호흡장애를 일으킬 수 있다는 보고가 있으므로, 위 두가지 원인이 망인의 의식변화를 일으켰을것으로 추정된다. 같은해 5.2.부터 의식변화가 시작되어 지속되었고, 이를 조절하기 위하여 투여된 최면진정제(프리세덱스, 미다졸람)로 말미암아 호흡이 억압되어 혈액속의 산소포화도가 더욱 저하된 것으로 보인다. 패혈증으로 인하여 다발성 장기기증 부전이 ​발생하였고, 결국은 쇼크가 발생하여 사망하였다고 판단된다.

-. 종합소견

당뇨와 만성 신부전으로 혈액투석을 받고 있던중 패혈증이 발생한 환자에게 쓰여진 조영제와 콜레스테롤 저하제 등이 환자의 지남력을 저하시킨것으로 보이고, 이후 이러한 환자에게 다시 신경안정제를 투여하면서 조영제를 투여하는 시술을 시행한 것이 환자의 의식상태를 더욱 나쁘게 하고 저산소증을 발생시키고 악화시켰다고 생각된다. 조영제가 신장에 미치는 영향을 고려하여 조영제를 투여한 후 투석을 시행하여 조영제가 빨리 배설되게 하거나, 전신상태가 좋지 않은 경우 혈액투석시 혈압이 급격히 떨어질 가능성이 높아지는 점을 감안하여 제수량을 적게하거나 투석시간을 짧게하는 순차적 혈액투석을 시행하는 등 좀 더 신중한 혈액투석 방법의 선택이 필요하였다고 생각된다. 또한, 패혈증을 치료하기 위하여 투여한 다양한 항생제가 신장의 기능을 더욱 악화시켰고 패혈증과 요독증, 다발성 장기부전, 파종성 혈관내응고 증후군(DIC) 발생을 일으켜 결국 환자가 사망에 이르게 되었다고 생각된다.

3. 손해배상책임유무

감정결과에 따르면, 망인은 패혈증이 동반된 당뇨병, 신부전 환자로 조영제의 부작용이 일어나기 쉬운 대상군에 속한 것으로 보이는데, 5.2. 03:56경 사람, 장소에 대한 지남력이 저하되는 등 의식변화 증상이 나타난 상태에서 1병원 의료진은 같은 날 08:30경부터 12:30경까지 4시간동안 혈액투석을 시행하였고, 5.3. 의식상태가 개선되지 않은 상황에서 13:00경 최면진정제(precedex)를 투여하기 시작하여 혈중 산소포화도가 저하(93%)되어 산소흡입치료를 시작하였으며, 망인이 14:05경 혈관조영실에 입실하여 14:50경 최면진정제(미다졸람)를 투여받은후 산소포화도가 더욱 저하(84%)되었고​, 15:05경 시행하려된 혈관성형술이 실패되었으며, 15:15경 산소포화도가 70%에 이르러 최면진정제(PRECEDEX) 투여를 중단하였으나, 15:23경 산소포화도가 60%까지 저하되었는바, 담당 의료진이 당뇨와 만성 신부전으로 혈액투석을 받고 있던 중 패혈증이 발생한 망인에게 투여한 조영제와 콜레스테롤 저하제 등이 망인의지남력을 저하시키고, 다시 신경안정제를 투여하면서 조영제를 투여하는 시술을 시행한 것이 망인의 의식상태를 더욱 나쁘게하고, 저산소증을 발생시켰으며(위 시술 시행시기를 먼저 의식변화의 원인을 밝혀내고 정상적인 의식상태가 회복된 이후로 연기하는 것이 적절하고 , 따라서 의식상태가 악화된 상황에서는 위 각 최면진정제를 투여하지 않는 것이 적절하였던 것으로 보인다), 결국 같은 달 21일 뇌파검사결과 나타난 심한 미만성 뇌기능 부전 및 같은 해 6.4. 사망의 원인이 되었다 할 것이다.

1병원 의료진은 '2012년 KDIGO 가이드라인'을 들어 조영제 사용후에 반드시 혈액투석을 하여야 할 필요는 없다고 주장하나, 망인에게 투여된 조영제는 소변으로 97%제거되는 것이어서 혈액투석에 의하여 위 조영제를 제거하여야 하고, 그대로 방치하는 경우 혈중에 장기간 머물면서 심장, 폐, 뇌, 신경, 피부 등에 부작용을 초래하므로 이 부분 주장은 이유없다 할 것이다.

따라서, 1병원의료진은 위와 같은 여러가지 잘못으로 인하여 망인이 사망에 이를 결과 그 손해를 배상할 책임이 있다. 다만, 망인은 이 사건 진료당시 이미 여러가지 기왕증으로 인하여 건강상태가 좋지 않았던 점(실제 가동연한도 통상 가동연한보다 단축될 가능성이 있는 점), 패혈증을 치료하기 이하여 투여한 다양한 항생제가 신장의 기능을 더욱 악화시켰고, 패혈증과 요독증, 다발성 장기부전, 파종성 혈관내응고 증후군 발생을 일으켜 결국 쇼크가 발생하여 사망에 이르게 된 것으로 보여 1병원 의료진의 과실은 사망원인의 일부에 그치는 점으로 보아 책임을 제한 하는 것이 타당하다.

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출처:한국의료분쟁조정중재원 발췌.​