다제내성 결핵 환자에게 투여한 Delamanid 경구제(품명: 델티바정 50mg) 건강보험 요양급여비용 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 다제내성 결핵 환자에게 투여한 Delamanid 경구제(품명: 델티바정 50mg) 건강보험 요양급여비용 인정여부

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관리자

작성일: 2017.04.18

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내용

다제내성 결핵 환자에게 투여한 Delamanid 경구제(품명: 델티바정 50mg) 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/38세)
- 청구 상병명: 세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵, 다약제내성 결핵
- 주요 청구내역
613 크로세린캡슐250밀리그램(시클로세린)/A 1*3*14
622 유한피라진아미드정500밀리그램(피라진아미드)/A 3*1*14
629 아벨록스정400밀리그람(목시플록사신염산염)/A 1*1*14
622 델티바정50밀리그램(델라마니드)/A 2*2*14

○ B사례(여/25세)
- 청구 상병명: 세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 있는 상세불명의 호흡기결핵
- 주요 청구내역
613 크로세린캡슐250밀리그램(시클로세린)/A 1*2*1
622 구주프로티온아미드정125밀리그램/A 2*2*1
622 동인당파스과립(파라아미노살리실산칼슘)/A 1*2*1
622 델티바정50밀리그램(델라마니드)/A 2*2*1

■ 심의결과
○ 식품의약품안전처 허가사항, 진료기록부 및 검사 결과(약제감수성검사, 심전도, 전해질 검사) 등 전반적인 환자상태, 병용 투여한 결핵약제 조합, 가이드라인, 임상연구문헌 등을 고려하여 사례별로 결정함

■ 심의내용
○ 우리나라의 결핵발생률이 여전히 높고 결핵환자 관리의 중요성이 사회적으로 중요한 문제로 대두되고 있으며, 결핵관리를 위해서는 예방, 감염 관리와 함께 내성이 생기지 않도록 올바른 처방에 의한 결핵 치료가 중요함. 최근 다제내성 폐결핵 치료를 위한 신약(서튜러정, 델티바정)이 개발되면서 다제내성 결핵치료에 기여를 할 것으로 기대되고 있으나, 아직까지는 장기적인 효과와 안전성에 대한 자료가 제한적이고, 적절하게 사용하지 못한다면 새로운 내성을 유발할 수 있어 올바른 약제 사용이 필요할 것임. 따라서 진료심사평가위원회에서는 심의사례 공개를 통하여 올바른 처방을 유도하고 신약 사용의 지침을 제시하는 계기를 마련하고자 함.

○ 다제내성 결핵은 이소니아지드와 리팜핀에 동시에 내성이 있는 결핵균에 의해 발생한 결핵으로, 국내결핵진료지침과 WHO 가이드라인에서 다제내성 폐결핵환자의 치료는 과거 결핵 치료력과 약제감수성검사 결과를 고려하여 항결핵효과가 강력한 군에 포함된 약제부터 순차적으로 약제를 선정하도록 하고 있고, 치료 처방은 최소한 피라진아미드, 퀴놀론계 약제, 주사제, 프로치온아미드, 시클로세린을 포함해야 하며 파스는 시클로세린을 사용할 수 없을 때 대체하여 사용할 수 있다고 하였음.

○ 델티바정은 다제내성 결핵 치료를 위하여 새롭게 개발된 약제로 아직까지는 장기적인 효과와 안전성에 대한 자료가 제한적이기 때문에 결핵약제 분류상 5군으로 분류되어 있음. WHO 가이드라인에서는 기존의 2차 결핵약제로 치료 가능한 다제내성 결핵환자에게 델티바정을 투여하는 것은 아직 근거가 부족하며, 퀴놀론계 약제나 주사제에 내성이 있거나, 약제 부작용이나 금기증 등으로 사용할 수 없는 경우, 광범위내성 결핵인 경우에 사용을 고려하도록 하였고, WHO에서 권고하는 다제내성 결핵 치료원칙을 준수하여 주사제, 퀴놀론계 약제, 4군 약제, 다른 5군 약제와 함께 적절한 조합을 구성하여 투여하도록 하고 있음.

○ 델티바정의 주요 부작용은 QT 간격 연장으로 약물 투여 전 심전도(EKG), K+, Mg++, i-Ca++, albumin 수치를 확인하여야 하고 투여 중에도 주의 깊은 모니터링이 필요함. QT 간격을 연장시킬 수 있는 약물과 신약을 병용 투여할 경우에는 신중하게 사용 여부를 판단하여야 하며, 목시플록사신은 QT 간격을 연장시키는 약물 중 하나이므로 신약과 퀴놀론계 약물 병용이 필요한 경우에는 목시플록사신보다 레보플록사신을 선택하는 것이 바람직할 것임.

○ 또한 동 약제는 간기능과 신기능에 미치는 영향이 불확실하므로 간기능검사(AST/ALT)와 신장기능검사(Bun/Cr)도 함께 시행하여야 하며, WHO 가이드라인에서 신약을 투여하기 전 동의서를 받도록 권고하고 있어 요양기관에서는 동 약제를 투여시 효과와 위해성에 대해 충분히 설명하고 동의서를 받는 것도 필요할 것임.

○ 동 건(2 사례)의 경우 다제내성 결핵 환자에게 예방적으로 델티바를 투여하거나 적절한 결핵약제 조합을 구성하지 않고 델티바를 투여한 사례로, 약제감수성검사 결과 등을 고려하였을때 병용한 결핵약제의 조합과 델티바정 사용이 타당한지에 대하여 논의결과 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례(여/38)
- 동 사례는 약제감수성검사를 확인한 결과 이소니아지드와 리팜핀에 내성이나 주사제와 퀴놀론계 약제는 감수성이 있는 단순 다제내성 폐결핵환자임. 동 사례의 경우 주사제(카나마이신) 투여 중 개인 사정으로 주사제 투여 어렵다고 하여 델티바정 추가하였으나, 진료기록부 확인 결과 주사제는 주2회로 감량 후 피라진아미드, 목시플록사신, 시클로세린, 델티바정을 병용 투여하는 것으로 확인되었음.

- 약제감수성검사에서 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 리파부틴에만 내성을 보이고 다른 2차 결핵약제에는 감수성을 보이는 상태로, 프로치온아미드는 이전 간독성으로 사용이 어렵다고 하더라도 감수성이 있는 다른 결핵약제 조합으로 효과적인 처방이 가능할 것으로 판단되어 델티바정 투여 대상에 해당된다고 보기 어려움. 또한 개인 사정으로 주사제를 사용하지 못하여 델티바정을 추가한 사유 또한 타당하다고 할 수 없으며, 결과적으로는 주사제를 중단하지 않고 주2회로 감량하여 병용 투여되고 있어 델티바정은 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/25)
- 동 사례는 약제감수성검사 상 이소니아지드, 리팜핀과 함께 퀴놀론계 약제에 내성을 보이는 다제내성 결핵 환자로 시클로세린, 프로치온아미드, 파스, 델티바정을 병용 투여한 사례임. 다제내성 결핵의 치료를 위해서 WHO 가이드라인에서는 주사제를 반드시 투여토록 하고 있으나, 환자가 분만 후 수유 중으로 부작용을 우려하여 강력히 거부하였기 때문에 주사제를 사용하지 못하였고, 4군 약제 3가지(시클로세린, 프로치온아미드, 파스)와 델티바정을 사용하였음.

- WHO에서는 주사제와 퀴놀론계 약제를 사용하지 못하는 경우 델티바정 외 5군 약제를 한가지 더 추가하도록 권고하였음. 주사제를 투여하지 못한 사유가 타당하다고 가정하더라도 델티바정 외 5군 약제를 추가하지 않아, 4군 약제 3가지와 델티바정으로 구성된 처방이 적절한 약제 조합으로 보기 어려움. 또한 수유 때문에 주사제를 사용하지 못한다고 하였으나 델티바정의 경우에도 수유에 대한 안전성이 확인되지 않은 상태로 주사제 대신 델티바정을 사용하였다고 하는 사유가 타당하다고 보기 어려움. 따라서 델티바정의 사용은 WHO 가이드라인에서 권고하고 있는 적절한 병용요법으로 보기 어려워 인정하지 아니함.

■ 참고
○ Goldman, Lee, MD. Goldman-Cecil Medicine 25th ed. Elsevier Inc. 2016.
○ 결핵 진료지침, 결핵 진료지침 개정위원회, 2014.
○ World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. World Health Organization; 2014.
○ World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: Interim policy guidance. World Health Organization. 2013.
○ World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: Interim policy guidance. World Health Organization. 2014.
○ National Health Service England. Clinical Commissioning Policy: Bedaquiline and Delamanid for defined patients with MDR-TB and XDR-TB. 2015.
○ Mase, S., Chorba, T., Lobue, P., & Castro, K. (2013). Provisional CDC guidelines for the use and safety monitoring of bedaquiline fumarate (Sirturo) for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. MMWR Recomm Rep, 62(09), 1-12.

[2016.8.10. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]