경추 요추의 염좌 및 긴장 등 환자에게 중복으로 처방되거나 수상 수개월 후 처방된 첩약의 자동차보험 인정여부

경추 요추의 염좌 및 긴장 등 환자에게 중복으로 처방되거나 수상 수개월 후 처방된 첩약 자동차보험 인정여부

▣ 동일 의료기관에서 중복 처방된 첩약 및 수상일로부터 수개월이 지난 후 처방된 첩약의 한의학적 타당성에 대하여 다음과 같이 심의함.

D사례
■ 청구내역
- 버1 한방 첩약(1첩당)-당귀수산 (5/19 ~ 5/29) 1*2*11
- 버1 한방 첩약(1첩당)-갈근탕 (5/21 ~ 5/31) 1*2*11

■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘16.5.14.
○ 안건진료기간: ‘16.5.19 / 21 (외래 2일)
○ 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
어깨관절의 염좌 및 긴장
경추의 염좌 및 긴장
○ 사고경위: In car TA (후미접촉)
○ 진료비총액: 452,170원
○ 성별/연령: F/52세

[진료기록부]
▶ 5.19 : 5월 14일 TA, Rt. shoulder 왼쪽으로 거상 시 약간 통증
첫 이틀 정도 허리불편, 현 좌기시통 (現 坐起時痛), 오래버티기 힘들다, 경추 뻐근한 통증
▶ 5.21 : 첫날 치료 후 허리통증 상당 호전, R 어깨 거상 시 통증이 더 불편함

[소견서]
위 환자는 5월 14일경에 발생한 교통사고로 인해 내원한 환자로서
1) 5월 19일 내원 당시 허리가 좌기(坐起)시 통증으로 한번에 펴기가 힘들고, 경추에 뻐근한 통증이 있으며, 우측 어깨를 외측방향으로 거상할 때 통증이 있다고 하였습니다.
2) 5월 21일 내원 당시는 허리통증은 대부분 호전되었는데, 목의 뻐근한 통증이 지속되고, 우측 어깨를 거상 할 때의 통증이 더 악화되었습니다.1)에 해당하는 요추부의 과긴장 및 어혈을 치료하는 측변에서 가미당귀수산을 처방하였고 2)에서는 요통이 빠르게 호전되었으나 1)에서 호소했던 우측 어깨부위의 통증이 더 악화되어 ‘가미당귀수산’으로 빠른 호전이 어려울 것으로 사료되어 부득이하게 ‘갈근탕’으로 전방하였습니다.

E사례
■ 청구내역
- 버1 한방 첩약(1첩당)- 소시호탕 (4/19) 1*2*10
- 버1 한방 첩약(1첩당)- 소시호탕 (4/29) 1*2*10

■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘14.11.26.
○ 안건진료기간: ‘16.4.19 / 29 (외래 2일)
○ 상병명: 머리의 기타 부분의 표재성 손상, 타박상
어깨 및 위팔의 타박상
○ 사고경위: 보행자 TA
○ 진료비총액: 253,830원
○ 성별/연령: M/80

[진료기록부]
▶ 4.19 :TA - 차에 치어서 본넷에 툭 떨어짐
이후에 환상이 보인다 (장막을 통과하는 느낌)
C/C 얼마전부터 귀위쪽 두통 - 누르듯이
오금에 물혹(계란같이) - 아프다
눈이침침 , 잠은 깊이 잘잔다. 안깨고, 목주위 피부에 오돌오돌
; 소시호탕 15일분 처방
▶ 4.25 : 관절: 중봉 경혈: 규음 / 머리뒷골 아프다
▶ 4.30 : 관절: 조해 경혈: 규음 / 무릎 감각이 둔하고, 아프다
▶ 5.4 : 소시호탕 5일분 처방
▶ 5.9 : 무릎 아프다, 밤 되면 머리 아프고 잠못잔다
▶ 5.20 : 밤되면 머리아프다 / 아침에 일어나면 눈이 벌겋다. 침침

[소견서]
상기 환자는 2014년 11월 26일 보행 중 사고차량에 부딪히고 나서 좌측 편두통과 함께 어지럼증을 동반하여 현재까지 본원에서 상기병명으로 치료를 받은 환자이며 안정가료를 요할 것으로 사료됩니다.
단 초진진단이며 미발견증이나 합병증 병발 시는 추가진단을 요함.
(처방은 정체된 담음을 풀어내고, 어혈을 행혈시키는 처방을 쓰고 있습니다.)

F사례
■ 청구내역
- 버1 한방 첩약(1첩당)- 오적산가미방 (2/6) 1*2*10
- 버1 한방 첩약(1첩당)- 오적산가미방 (2/22) 1*2*11

■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘14.11.18.
○ 안건진료기간: ‘16.2.6 / 22 (외래 2일)
○ 상병명: 상세불명의 신체부위의 근육 및 힘줄의 손상
○ 사고경위: 경운기 타고 가다 택시와 충돌
○ 진료비총액: 369,410원
○ 성별/연령: M/63

[진료기록부]
▶ 2. 6 : 교통사고로 우측 견관절 힘줄 파열로 수술하심. 병원에서 한동안 입원 치료를 하심. 그 이후 통증 심함. 움직이는 것은 되
시나 힘이 안 들어간다고 하심. 관절 가동 범위는 거의 정상에 가까우시나 타력에 의해 버티는 힘은 약하심. 당기는 힘도
약화 되심, 꾸준한 재활 치료 필요 할 것으로 보임. 설질 건조, 간맥현, 신맥허

▶ 2.13 : 통증 여전 하심, 차라리 더 아픈 느낌이라고 하심. 팔을 들어 올리거나 팔을 뒤로 젖힐 때 특히 아프다고 하심

▶ 2.15 : 별무 호전 하심. 아직은 많이 시큰거린다고 하심. 한번씩 새큰 거리면서 결리고 아프다고 하심.
욱씬거리면서 열이 나는 느낌도 약간씩은 있으심. 겨울이라 일을 많이 하지는 않으심

▶ 2.16 : 통증 많이 덜 하시고 초기보다 편안해지심. 자기장치료 겸해드림

▶ 2.17 : 갈수록 많이 덜 하다고 하심. 약드시기도 편안하심. 대변상태 양호, 설질 윤.

▶ 2.19 : 최근에는 치료 받고 팔 덜 쓰시면서 덜 아프시나 일하실 때 힘은 여전히 안들어 가심. 작은 쌀자루하나를 못든다고 하심.
힘들어가는 것이 예전처럼 되기를 원하시나 쉽지는 않으실 것으로 보임. 특히 당기는 힘이 많이 약하심.

▶ 2.22 : 초기보다는 통증 많이 덜 해지심. 힘이 약간 붙는 느낌이 있다고 하심. 일 철 돌아오기 전까지는 호전되기를 바라시나
쉽지는 않을 것으로 보임

▶ 2.24 : 통증 덜 하시나 아직은 힘이 안들어 가심

▶ 2.25 : 치료하시면서 쑤시고 아픈 증상은 많이 사라지심

■ 심의내용
○D사례(여/52세): 동 건은 선행차량 후미 접촉 사고로 수상 2일째 의과외래 내원하여 물리치료 및 X-ray 검사 시행 후 수상 5일째 경추 및 요추 염좌 상병으로 동 한의원 외래 내원 하여 첩약 가미당귀수산(1일 2첩) 투여 중, 이틀 뒤 첩약 갈근탕(1일 2첩)을 추가 처방한 사례임.
진료기록부 및 의사소견서 상 가미당귀수산은 요통에 대한 처방이며 우측어깨통증이 악화되어 갈근탕을 추가하여 처방하였다고 하나, 첩약은 1일 2첩, 1회 10일 이내 투약이 원칙인 점을 고려하여 병용투여 기간의 첩약은 1일 2첩만 인정함.

○E사례(남/80세): 동 건은 교통사고로 의과에서 대퇴부 근육손상 및 요추염좌 상병으로 피부견인술, Brain CT 검사 등 10일간 입원치료 후 외래에서 약 8개월간 물리치료를 받음. 의과 외래 마지막 진료 약 9개월경과 (수상 후 1년 5개월경과)하여 두통 및 타박상 상병으로 동 한의원 외래 내원 시 소시호탕 첩약 15일분 처방 후 교통사고 환자임을 알고 5일분을 추가처방(총 20일분)한 사례임.
진료기록부를 검토한 결과, 수상 후 1년 5개월 경과하여 두통과 타박상으로 처방된 소시호탕 첩약은 사고와 관련이 없고 환자의 증상 등을 고려할 때 한의학적으로 타당하지 않으므로 불인정함.

○F사례(남/63세): 동 건은 경운기 운전 중 추돌한 사고로 의과에서 견봉성형술 및 복합운동치료 등 24일간 입원 및 98일간 외래 통원치료 함. 의과 외래 마지막 진료 약 10개월 경과(수상 후 약 1년 3개월 경과)후 동 한의원 내원하여 어깨 수술부위 통증으로 오적산가미방 첩약을 청구한 사례임.
진료기록부를 검토한 결과, 진료공백기간 중 지속적인 수술부위의 통증 및 무력감 등 사고와 관련된 어깨수술의 후유증에 대한 치료이며 처방 또한 한의학적으로 타당하여 인정함. 다만, 장기간의 진료공백 후 자동차사고의 후유증에 대한 치료는 증상 및 상병명과 사고연관성 등 충분한 근거가 확보된 경우에 한하여 인정할 수 있으므로 의학적 근거를 바탕으로 한 사례별 검토가 필요함.

('16 제5차 자동차보험 심사자문위원회 한의과분야 심의결과)

자살보험금의 소멸시효관련 재해사망보험금을 인정한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635474

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635330

흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례