동기능부전증후군 ,상세불명의 고혈압, 급성 심낭염, 뇌경색증, 알츠하이머병에서의 치매 등 환자의 증상 및 서맥 관련 심박기거치술 보험 인정여부 : 보험의학교육자료

보험의학자료

제목: 동기능부전증후군 ,상세불명의 고혈압, 급성 심낭염, 뇌경색증, 알츠하이머병에서의 치매 등 환자의 증상 및 서맥 관련 심박기거치술 보험 인정여부

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작성일: 2017.04.06

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동기능부전증후군 ,상세불명의 고혈압, 급성 심낭염, 뇌경색증, 알츠하이머병에서의 치매 등 환자의 증상 및 서맥 관련 심박기거치술 보험 인정여부

■ 청구내역(남/77세)
- 청구 상병명: 동기능부전증후군 ,상세불명의 고혈압, 상세불명의 급성 심낭염, 상세불명의 뇌경색증, 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매
- 주요 청구내역:
자200나(1)(가)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우)(O0203) 1*1*1
ADAPTA SSIR, VVIR 전규격 (G8202303) 1*1*1
CAPSUREFIX MRI LEAD 전규격 (G8101203) 1*1*1

■ 심의결과
○ 서맥과 동휴지(sinus pause)가 발생한 시간은 주로 새벽 2시경으로 서맥과 동휴지가 각성상태에서 발생했다고 보기 어렵고 서맥과 증상의 연관성이 분명하지 않음. 또한 24시간 심전도에서 보인 서맥은 복용하고 있는 약제와 연관이 있다고 판단되며, 약제조절로 서맥에 대한 치료가 가능했을 것으로 판단되는바 동 건의 심박기거치술 및 관련 재료대는 인정하지 않기로 함.

■ 심의내용
○ 동 건(남/77세)은 동기능부전증후군 상병으로 24시간 심전도 검사에서 동휴지가 5초 이상 있었으며 3초 이상의 동휴지는 수차례 발견되어 심장급상사의 위험성으로 시술하였다는 사유로 자200나(1)(가)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우)(O0203) 청구하였으나 증상 및 서맥이 현저하지 않아 심박기거치술 인정여부에 대해 논의함.

○ 심박기거치술은 현행 인정기준(보건복지부 고시 제 2011-87호)에 의하면 굴기능 부전 (Sinus Node Dysfunction) 환자에서 증상을 동반한 서맥이나 증상을 동반한 동휴지가 각성상태에서 입증된 경우, 증상을 동반한 심박수변동 부전(chronotropic incompetence)이 있는 경우, 의학적 상태로 인하여 투여가 필요한 약물에 의해 증상을 동반한 서맥이 각성상태에서 입증된 경우, 서맥과 관련된 임상적으로 의미 있는 증상은 있지만 증상과 서맥과의 관련성이 검사에서 입증되지 않았을 때 각성상태에서 심박수가 40회/분 미만인 경우에 요양급여(일부본인부담)를 인정하고 있다.

○ 제출된 진료기록부(경과기록, 간호기록, 검사결과, 투약내역 등) 검토 결과 ‘13.10.1. 24시간 심전도검사 결과 맥박수는 47~98회/분으로 측정되었고, 오후 2시경 3초, 오후 4시경 3.2초, 오후 9시경 3.3초, 오후 11시경 3.1초, 밤 12시경 3.5초, 새벽 1시경 3.8초, 새벽 2시경 4.1초, 새벽 3시경 3.4초, 새벽 6시경에 3초, 오전 9시경 3초의 동휴지가 발생되었음. “외래에서 시행한 holter 검사상 5초 이상의 sinus pause 관찰”,“입원중 시행한 EKG monitoring에서 sinus pause가 5초 이상 체크” 진료기록 있으나 해당 검사결과에서 5초 이상의 동휴지는 확인되지 않음.
또한 최근 3년간 지속적으로 디곡신(품명: 디고신정), 카르베딜롤(품명: 딜라트렌정) 복용중임.

○ 따라서 서맥과 동휴지가 발생한 시간은 주로 새벽 2시경으로 서맥과 동휴지가 각성상태에 발생했다고 보기 어렵고 서맥과 증상의 연관성이 분명하지 않음. 또한 24시간 심전도에서 보인 서맥은 복용하고 있는 약제와 연관이 있다고 판단되며, 약제조절로 서맥에 대한 치료가 가능했을 것으로 판단되는바 동 건의 심박기거치술 및 관련 재료대는 인정하지 않기로 함.

■ 참고
○ 심박기 거치술 인정기준 (보건복지부 고시 제2011-87호, 2011.9.1. 시행)
○ 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

[2016.6.28. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.