경피적관상동맥중재술 중 혈전 병변에서 시행한 혈전제거술(aspiration thrombectomy) 보험 인정여부

경피적관상동맥중재술 중 혈전 병변에서 시행한 혈전제거술(aspiration thrombectomy) 보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/59세)
- 청구 상병명: 상세불명 부위의 급성 전층심근경색증, 상세불명의 심장병, 기타 고지질혈증, 상세불명의 고혈압
- 주요 청구내역
자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관(M6561) 1*1*1
자663나 경피적혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법](M6633) 1*0.35*1
THROMBUSTER Ⅱ 전규격(J4107042) 1*1*1
BIOMATRIX FLEX BIOLIMUS A9 ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격(J5083173) 1*1*1
RYUJIN PLUS 전규격(J4081529) 1*1*1

○ B사례(남/59세)
- 청구 상병명: 하벽의 급성 전층심근경색증, 원관상동맥의 죽상경화성 심장병, 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재, 수축성(울혈성) 심부전, 상세불명의 협심증, 상세불명의 고지질혈증, 두통, 기타위염
- 주요 청구내역
자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관(M6561) 1*1*1
자663나 경피적혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법](M6633) 1*0.25*1
REBIRTH THROMBUS ASPIRATION CATHETER 전규격(J4107075) 1*1*1
PROMUS PREMIER STENT SYSTEM 전규격(J5083401) 1*1*1
AMADEUS SUPERCROSS RX CORONARY DILATATION CATHETER 전규격(J4081109) 1*1*1

■ 심의내용
○ 동 건(2사례)은 급성심근경색증 상병으로 경피적관상동맥중재술 중 혈전 병변에서 혈전제거술(aspiration thrombectomy)을 시행한 건으로, 진료내역 참조하여 혈전제거술 인정여부에 대하여 심의함.

○ 경피적관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI) 중에 실시한 혈전제거술은 혈관이 이미 천자된 상황에서 혈전제거를 시행하는 것으로 자663나 경피적혈전제거술-기계적혈전제거술 [카테터법] 소정금액의 50%에 준용함이 타당하며, 자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술과 동시에 시행되었으므로 제9장 1절[산정지침](6)에 의거 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술 100% + 자663나 경피적혈전제거술 -기계적혈전제거술[카테터법] 25%로 인정하기로 결정한 바 있음(2007.2.23. 내과Ⅱ 분과위원회).

○ 관련 교과서 및 가이드라인 등에 의하면, PCI 중 시행한 manual aspiration thrombectomy는 과거 가이드라인1)에서 class Ⅱa로 권고하였으나 최근 개정된 가이드라인2)에서 routine aspiration thrombectomy는 class Ⅲ, selective와 bailout aspiration thrombectomy는 class Ⅱb로 권고하고 있음.

○ 또한, 학회의견 등에 따르면 2015 ACCF/AHA/SCAI 가이드라인에 따라 routine aspiration thrombectomy는 지양되어야 하며 PCI 시술 중 TIMI Ⅱ 이상의 혈류를 얻지 못하거나, 혈관 직경의 50% 이상을 차지하는 등의 상당량의 혈전이 확인되는 경우에 aspiration thrombectomy를 실시하는 것이 타당하다는 의견임.

○ 따라서, 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례(남/59세)
- 특이 병력 없는 환자로, 내원 1일 전 등산하던 중 흉통, 숨참 증상 발생하여 이에 대한 검사위해 외래 진료대기 중 심정지 발생하여 심폐소생술 시작하였으며 심전도상 심실세동(Ventricular fibrillation, V.fib) 확인되어 제세동(Defibrillation) 200J 시행한 후 자발순환회복(Return of spontaneous circulation, ROSC) 및 의식 회복 되었으며 f/u 심전도상 ST elevation(I, aVL, V2~V6), 관상동맥조영술상 mdLAD에 total stenosis 확인되어 aspiration thrombectomy, PCI(3.0x 33mm stent)를 시행한 사례임.

- 영상자료 검토 결과, primary PCI 시술 시 혈관 직경의 50% 이상을 차지하는 상당량의 혈전이 확인되어 thrombectomy 시행이 타당하다 판단되는 바, 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술 100% + 자663나 경피적혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법] 35%※ 및 관련 치료재료대를 인정함.
(※ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1.)에 따라 종합병원[상급종합병원 포함] 35% 인정)

▶ B사례(남/59세)
- 특이 병력 없는 환자로, 내원 당일 오전부터 흉통 발생하였으며 심전도상 ST elevation(Ⅱ, Ⅲ, aVF) 소견 및 관상동맥조영술상 mRCA에 total stenosis 확인되어 aspiration thrombectomy, PCI(3.0x 28mm stent)를 시행한 사례임.

- 영상자료 검토 결과, primary PCI 시술 시 혈전 양이 혈관 직경의 50% 미만으로 많지 않고 시술 중 TIMI Ⅱ의 혈류를 얻어 thrombectomy 시행이 타당하지 않다고 판단되는 바, 자663나 경피적혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법] 및 관련 치료재료대는 인정하지 아니함.


1) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
2) 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

※ TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction
※ LAD : Left Anterior Descending
※ RCA : Rt Coronary Artery
※ OM : Obtuse Marginal artery
※ ROSC : Return Of Spontaneous Circulation

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ Bhatt, Deepak L, et al. Cardiovascular intervention: A companion to Braunwald's Heart Disease. 8th edition. Elsevier. 2016.
○ Tolol, Eric J, et al. Textbook of interventional cardiology 7th Edition. Elsevier. 2016.
○ Mann, Douglas L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition. Saunders. 2015.
○ Antman, Elliott M, et al. Cardiovascular therapeutics: A companion to Braunwald's Heart Disease. 4th edition. Saunders. 2013.
○ 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
○ 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
○ 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology(ESC).
○ Elgendy IY, et al. Is aspiration thrombectomy beneficial in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention? Meta-analysis of randomized trials. Circulation cardiovascular interventions. 2015. 8: e002258.
○ Jolly SS, et al. Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy. The new england journal of medicine. 2015. 372.15: 1389-1398.
○ Lagerqvist B, et al. Outcomes 1 Year after Thrombus Aspiration for Myocardial Infarction. The new england journal of medicine. 2014. 371.12: 1111-1120.

[2016.5.2. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

자살보험금의 소멸시효관련 재해사망보험금을 인정한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635474

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[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.