흉추11,12번 요추4번 골절 등 척추골절에 시행된 장분절 척추고정술 건강보험 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 흉추11,12번 요추4번 골절 등 척추골절에 시행된 장분절 척추고정술 건강보험 인정여부

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관리자

작성일: 2017.04.05

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내용

흉추11,12번 요추4번 골절 등 척추골절에 시행된 장분절 척추고정술 건강보험 인정여부

■ 청구내역(여/71세)
- 청구 상병명: T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성, L4 부위의 골절, 폐쇄성
병적 골절을 동반한 폐경후 골다공증, 기타 부분
- 주요 청구내역:
자46나(3)척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추(N0469) 1*1*1
4CIS SOLAR SYSTEM 전규격 1*10*1
4CIS SPINAL ROD 전규격 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1

■ 심의결과
○ 골다공증이 동반된 불안정성 척추골절로 자46나(3)척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추(N0469) 100% 및 재료대,
마취료는 인정함.

■ 진료내역
-'15.11.11.(초진)
[C.C] 허리 따갑고 쑤심, 뒤척일 때 통증 심함. 앉지도 서지도 못해 119 타고 내원. VAS 8점.
[PI] 금일 새벽3시, 계단오르다 뒤로 넘어지며 상기증상 발현하여 통증 조절위해 입원
[P/Ex] SLRT (F/F), NIC: 통증으로 보행 곤란, 근력약화/운동장애/마비(+/+/+)
1) Motor: GTDF (5/5) GTPF(5/5)
ADF (5/5) APF (5/5)
Knee flexion(5/5) Knee extension(5/5)
Hip flexion (5/5) Hip extension (5/5)
Limping gait : 통증으로 보행곤란
heel gait/toe gait/hoop gait : 통증으로 측정불가
Lumbar flexion/Extension : 통증으로 측정불가
2) BMD: -3.3 (요추부, DXA)
[RAD] L-spine MRI & CT: T12 fracture, bone marrow edema, recent > mild canal compromise
T12 spinous process fracture with marrow edema, surrounding soft tissue edema
L4 fracture, bone marrow edema, recent.
Central to left central disc herniation L2-3, thecal compression
Rt. central to Lt. subarticular/extraforaminal disc herniation L4-5, thecal compression, Lt. lat.
recess stenosis, foraminal narrowing.
- '15.11.26.
진단명: Fracture of thoracic vertebral and cord injury, closed.
Compression Fracture, Lumbar region
수술명: Posterior fixation, T10, T11, T12, L1, L2

■ 심의내용
○ 동 건(여/71세)은 제11흉추, 제12흉추 부위의 폐쇄성 골절, 제4요추 부위의 폐쇄성 골절 상병으로 제10흉추, 제11흉추, 제12흉추, 제1요추, 제2요추 부위에 후방고정술(Posterior fixation, PF)을 시행하고 자46나(3)척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 100% 및 재료대 청구한 사례임.

제출된 진료기록 및 영상자료 등 검토 결과, 자기공명영상진단(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 상 제12흉추 극돌기에 횡골절 소견 및 후방인대복합체의 손상 소견이 있어 불안정성 척추골절로서 척추경나사를 이용한 척추고정술은 인정가능하며, 또한 골다공증이 동반되어 제10흉추에서 제2요추까지 시행한 장분절 척추고정술을 인정토록 함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.7.31.)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.

[2016.3.17. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.