[사고후 합의금을 받고 건강보험으로 치료받은 경우 치료비 부담여부]보행자가 장애인전동휠체어에 치여 부상을 입고 치료받던 중에 가해자로부터 합의금을 받고 면책합의를 하자 국민건강보험공단이 합의 후부터는 보험급여가 제한된다는 이유로 합의 후 발생한 치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안

[사고후 합의금을 받고 건강보험으로 치료받은 경우 치료비 부담여부]보행자가 장애인전동휠체어에 치여 부상을 입고 치료받던 중에 가해자로부터 합의금을 받고 면책합의를 하자 국민건강보험공단이 합의 후부터는 보험급여가 제한된다는 이유로 합의 후 발생한 치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안에서, 피해자가 보험급여 제한에 관한 법률 규정을 잘 모르고 적은 금액으로 합의함에 따라 치료비가 합의금을 초과하였더라도 해당 사고 관련 치료라면 보험급여가 제한된다고 본 사례

사 건 명 부당이득금환수고지처분취소청구
사건번호 제17-위-22호
피청구인 국민건강보험공단이사장
재결일자 2018. 9. 10.
재결결과 기각
재결요지 보행자가 장애인전동휠체어에 치여 부상을 입고 치료받던 중에
가해자로부터 합의금을 받고 면책합의를 하자 국민건강보험공단
이 합의 후부터는 보험급여가 제한된다는 이유로 합의 후 발생한
치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안에서, 피해자가 보험급여
제한에 관한 법률 규정을 잘 모르고 적은 금액으로 합의함에 따
라 치료비가 합의금을 초과하였더라도 해당 사고 관련 치료라면
보험급여가 제한된다고 본 사례
주 문 청구인의 청구를 기각한다.
청구취지 피청구인은 청구인에게 2016. 9. 5. 한 부당이득금 1,159,620원의
환수고지처분을 취소한다.
이 유
1. 사건개요 및 처분경위
가. 청구인은 2015. 3. 21. 15:30경 ○○시 ○구 ○○동 ○○역 인근 인도에서 쟁
외 △△△(이하 ‘쟁외인’라 한다)이 타고 가는 장애인 전동휠체어에 부딪혀 부상
(비골골절을 동반한 경골몸통의 골절, 폐쇄성)을 입고 119를 통해 ○○○○병원으
로 이송되어 22일간 입원진료를 받고 퇴원하였으며, 쟁외인과 2015. 4. 11. 합의 이
후 그 후유증으로 ○○○○병원에서 2015. 4. 17. ∼ 2016. 6. 10.까지 요양급여를 받
았다.

나. 피청구인은 청구인이 위 기간 동안 외래 및 입원(철심제거 수술) 진료를 받
은 것은 ‘합의 후 수급’으로서 국민건강보험법상 보험급여가 제한되는 경우에 해
당한다는 이유로 2016. 9. 5. 청구인에게 위 진료비 중 공단부담금 1,159,620원을
부당이득금으로 보아 환수고지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.
다. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2016. 9. 13. 이의신청을 제기하였으나, 전
심(前審)「건강보험이의신청위원회」에서 2016. 11. 24. 이를 기각하였다.
2. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부
가. 관계법령
○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제57조(부당이득의 징수), 제58조(구상
권)
나. 청구인 주장의 요지
1) 청구인은 쟁외인의 사정을 배려하여 적은 금액으로 합의한 사실은 있으나,
합의 후 건강보험급여가 제한될 것이라는 점을 알면서 쟁외인의 손해배상의무 중
향후 발생할 치료비 중 공단부담금 상당액을 전부 면제한다는 의미로 합의한 것
은 아니므로 위 합의 사실을 이유로 한 건강보험급여 제한 및 피청구인의 이 사
건 처분은 위법․부당하여 취소되어야 한다.
2) 현행 도로교통법상 장애인전동휠체어의 법적 지위는 ‘보행자’로서 보도로
통행할 수 있음에도 장애인에 대한 안전교육이나 책임보험 도입 등 제도적 뒷받
침은 미흡한 상황에서 이 사건과 같은 사고 발생 시 무자력의 위험을 피해자가
고스란히 떠안는 동시에 건강보험급여까지 제한하는 것은 지나치게 부당하다.
다. 확인되는 사실
1) 청구인은 2015. 3. 21. 15:30경 ○○ ○구 ○○동 ○○역 인근 인도에서 보
행 중 쟁외인이 타고 가던 장애인 전동휠체어에 부딪혀 ‘비골골절을 동반한 경골
몸통의 골절, 폐쇄성’등의 부상을 입어 건강보험에 의한 보험급여를 받았고, 2015.

4. 11. 쟁외인으로부터 향후 치료비가 포함된 손해배상금 100만원을 지급받고 합
의에 이른 사실이 확인된다.
2) 한편, 피청구인은 청구인이 2015. 4. 17.부터 외래 및 입원(철심제거 수술)
진료로 발생한 공단부담금 1,159,620원이 ‘합의 후 수급’에 해당한다는 이유로
2016. 9. 5. 청구인에게 부당이득금으로 환수고지한 사실이 확인된다.
라. 판단
1) 청구인과 쟁외인의 이 사건 합의는 ‘공단부담금 상당액을 포함한 향후 치
료비 일체에 해당하는 쟁외인의 손해배상의무를 모두 면제한다’는 취지가 아니라
는 점에 관하여
국민건강보험은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사
망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증
진에 이바지함을 목적으로 하고 있으면서도 법 제58조제1항에서 ‘공단은 제3자의
행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는
그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다’
로, 제2항에서는 ‘제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배
상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다’고 규
정하고 있다.
위 규정의 입법 취지는 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해
배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 유책의 제3자가 그 책임을 면탈하는 것을
방지하고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 있는바, 보험급여의 수급권자가 제3자로
부터 자신의 재산상 손해배상과 관련된 일정한 금원을 지급받고 나머지 청구를
포기 또는 면제하기로 하였거나 혹은 이를 전혀 지급받지 않은 채 제3자의 재산
상 손해배상의무 전부를 면제하여 주었다면, 수급권자가 그 재해로 인하여 제3자
로부터 배상받을 수 있는 진정한 재산상 손해액(보험급여 항목과 관련된 범위에
국한된다)의 한도 내에서 피청구인은 보험급여의 지급의무를 면하게 된다고 볼
것이다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2005두7501 판결 참조).
청구인은 향후 치료비 명목으로 100만원을 지급받고 이 사건에 관한 민형사상
책임을 묻지 않기로 쟁외인과 합의하였다. 위 합의서의 문언에 따르면 청구인이
100만원을 수령하는 대가로 쟁외인의 청구인에 대한 손해배상책임을 전부 면제해
준다는 취지로 해석되고, 청구인이 합의 후 추가 치료를 받는 경우 해당 치료에

건강보험이 적용됨을 전제로 전체 치료비 중 청구인이 직접 부담하는 본인부담금
상당액에 한하여 책임을 묻지 않는다는 의미로 해석하기는 어렵다. 따라서 피청구
인은 법 제58조제2항에 따라 청구인에게 보험급여를 할 의무가 없으며, 이 사건과
같이 이미 보험급여가 이루어진 경우에는 법 제57조제1항에 따라 그 보험급여에
상당하는 금액을 부당이득으로 징수할 수 있다고 할 것이다.
청구인은 쟁외인이 장애인이라는 점을 배려하여 적은 금액으로 합의한 것이기
때문에 건강보험급여까지 제한하는 것은 부당하다고 주장하나, 청구인이 위와 같
은 합의를 함에 따라 쟁외인의 청구인에 대한 잔여 손해배상의무가 모두 면제되
어 청구인이 합의 후 치료를 받더라도 피청구인이 법 제58조제1항에 따라 치료비
중 공단부담금 상당액에 대하여 쟁외인에게 손해배상을 청구할 권리를 상실하게
된다는 점을 고려하면 청구인에 대한 이 사건 처분이 위법․부당하다고 볼 수는
없다.
나아가 위 합의는 청구인의 진정한 의사에 기하여 이루어진 것으로 보이고, 달
리 청구인이 사기 또는 강박 등에 의해 진정한 의사에 반하여 합의하였다고 볼
만한 사정은 보이지 아니한다. 설령 청구인이 건강보험 관련 규정 및 제도를 충분
히 숙지하지 못한 상태에서 이 사건 합의에 이르렀다고 하더라도, 법령의 부지 또
는 오인은 이 사건 처분의 효력에 영향을 미치는 사유에 해당한다고 볼 수 없다
(대법원 2004. 6. 24. 선고 2002두10780 판결 참조).
2) 장애인전동휠체어의 보도 통행에 관한 제도 개선 주장에 관하여
청구인은 장애인전동휠체어 운행 시 안전교육은 물론 반드시 책임보험에 가입
하도록 하는 등의 제도적 안전장치가 있어야 하며, 그러한 제도적 뒷받침이 없는
상황에서 건강보험급여까지 제한하는 것은 부당하다고 주장하나, 새로운 제도의
도입이나 기존 제도의 개선에 관한 사항은 행정심판위원회인 우리 위원회의 심리
범위를 벗어나는 사항이며, 이 사건 처분의 위법 여부 판단이 관련 제도의 존부에
달린 것도 아니므로 청구인의 위 주장은 이유 없다.
3) 소결
이상을 종합하면, 청구인은 2015. 4. 11. 쟁외인으로부터 향후 치료비 명목으로
손해배상금 100만원을 받고 합의하였는바, 청구인의 합의일 이후 진료분에 대한
공단부담금을 부당이득금으로 보아 환수 고지한 이 사건 처분은 적법하다고 할
것이다.

3. 결론
그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같
이 결정한다.

출처 건강보험분쟁조정위원회

http://insclaim.co.kr/21/8635643

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본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.