[요양급여 환수]요양․의료기관을 운영하는 甲이 영상의학과 전문의 乙 등이 실제 요양기관에 출근하지 않는 등 원격으로 판독 업무만 하였음에도 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층 영상진단료 등에 관하여 요양급여․의료급여비용을 지급받았다는 이유로 요양급여비용 환수처분 및 업무정지처분을 받은 사안, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2020두31668, 31675 판결 〔요양급여비용환수처분취소⋅업무정지처분취소〕

[요양급여 환수]요양․의료기관을 운영하는 甲이 영상의학과 전문의 乙 등이 실제 요양기관에 출근하지 않는 등 원격으로 판독 업무만 하였음에도 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층 영상진단료 등에 관하여 요양급여․의료급여비용을 지급받았다는 이유로 요양급여비용 환수처분 및 업무정지처분을 받은 사안, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2020두31668, 31675 판결 〔요양급여비용환수처분취소⋅업무정지처분취소〕

[1] 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여․의료급여를 제공하고 급여비용을 수령한 것이 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로, 같은 법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 업무정지처분의 대상으로 각 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당하는지 판단하는 방법

[2] 의료법의 위임에 따른 구 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에서 정한 특수의료장비 설치인정기준(등록 및 품질관리검사에 관한 부분 제외)을 위반한 경우, 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수처분 또는 같은 법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 정한 업무정지처분의 사유가 되는지 여부(소극)

[3] 요양․의료기관을 운영하는 甲이 영상의학과 전문의 乙 등이 실제 요양기관에 출근하지 않는 등 전산화단층 촬영장치 등의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않고 원격으로 판독 업무만 하였음에도 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층 영상진단료 등에 관하여 요양급여․의료급여비용을 청구하여 지급받았다는 이유로 요양급여비용 환수처분 및 업무정지처분을 받은 사안에서, 甲의 요양급여․의료급여비용 청구가 구 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없는데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례

[1] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)은 국민의 질병⋅부상에 대한 예방⋅진단⋅치료⋅재활과 출산⋅사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률이고, 의료급여법은 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정법률과는 입법 목적과 규율대상이 다르다. 따라서 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여⋅의료급여를 제공하고 급여비용을 수령한 것이 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로, 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 업무정지처분의 대상으로 각 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당하는지는 국민건강보험법⋅의료급여법과 다른 개별 행정법률의 입법 목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령⋅의료급여법령상 급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법⋅의료급여법에 따른 부당이득징수 및 업무정지처분까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다.

[2] 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 6. 3. 보건복지부령 제404호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘건강보험 요양급여규칙’이라 한다)이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력⋅시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공하게 하려는 것이고, 특수의료장비와 관련하여 ‘일정한 인력⋅시설을 갖추어 등록하고 정기적인 품질관리검사를 받을 것’을 요양급여의 기준으로 정한 것은 이를 구체화한 것이다. 그러므로 의료법의 위임에 따른 구 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙(2019. 1. 10. 보건복지부령 제613호로 개정되기 전의 것)에 정한 특수의료장비 설치인정기준 가운데 등록 및 품질관리검사에 관한 부분을 제외한 나머지 부분은 이를 위반한 경우 의료법에 따라 시정명령 등의 제재 사유가 됨은 별론으로 하더라도 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수처분 또는 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 정한 업무정지처분의 사유가 된다고 볼 수 없다.

[3] 요양⋅의료기관을 운영하는 甲이 영상의학과 전문의 乙 등이 실제 요양기관에 출근하지 않는 등 전산화단층 촬영장치 등의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않고 원격으로 판독 업무만 하였음에도 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층 영상진단료 등에 관하여 요양급여⋅의료급여비용을 청구하여 지급받았다는 이유로 요양급여비용 환수처분 및 업무정지처분을 받은 사안에서, 甲이 비전속 영상의학과 전문의의 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받고 등록된 전산화단층 촬영장치 등을 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 청구하였다면 이를 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없는데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.