[뇌수막종 암보험금]암의 진단확정은 병리학적 진단을 원칙으로 하고 있고, 병리학적 진단이 불가능할 경우에만 다른 진단방법을 사용할 수 있다고 규정되어 있고 조직검사 결과 수막의 양성신생물(D32.0)이라는 병리학적 진단을 받았으므로, 임상학적 진단결과에 상관없이 '눈, 뇌 및 중추 신경계의 악성신생물(분류번호 C69 ~ C72)'에 해당하는 고액치료비암에 해당안된다는 분쟁사례,서울서부지방법원 2017. 12. 21. 선고 2017나35

[뇌수막종 암보험금]암의 진단확정은 병리학적 진단을 원칙으로 하고 있고, 병리학적 진단이 불가능할 경우에만 다른 진단방법을 사용할 수 있다고 규정되어 있고 조직검사 결과 수막의 양성신생물(D32.0)이라는 병리학적 진단을 받았으므로, 임상학적 진단결과에 상관없이 '눈, 뇌 및 중추 신경계의 악성신생물(분류번호 C69 ~ C72)'에 해당하는 고액치료비암에 해당안된다는 분쟁사례,서울서부지방법원 2017. 12. 21. 선고 2017나35995 판결 [보험금]

서울서부지방법원 2017. 12. 21. 선고 2017나35995 판결 [보험금]

사 건

2017나35995 보험금

원고, 피항소인

A

피고, 항소인

농협생명보험 주식회사

제1심판결

서울서부지방법원 2017. 6. 14. 선고 2015가단240075 판결

변론종결

2017. 11. 30.

판결선고

2017. 12. 21.

주 문

1. 제1심판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 47,400,000원과 이에 대하여 2015. 4. 15.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

이 유

1. 기초사실

가. 원고와 피고의 보험계약 체결

원고는 2006. 12. 19. 피고와 사이에 피보험자 B(원고의 배우자), 수익자 원고, 보험가입금액 1,000만 원으로 한 '무배당큰사랑 암공제' 보험계약(이하 '이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험 약관에 따르면 ① '암'으로 진단확정시 진단급여금 40,000,000원, ② 해당 질병(암)으로 수술시 수술급여금 5,000,000원, ③ 해당 질병(암)으로 4일 이상 입원시 1일당 입원급여금 50,000원(120일 한도)을 각 지급하도록 되어 있다.

나. 이 사건 보험계약에서의 '암'의 정의 및 진단확정방법

이 사건 보험 약관 및 보험증권에 의하면, '암'이라 함은 별지 기재와 같은 한국표준질병사인분류 중 별표비대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 제외)]에서 정한 질병을 말하고(제13조 제1항), '암'의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인 검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정되는 것으로 되어 있다(제13조 제3항).

다. B에 대한 치료 및 진단

1) B은 2007. 6. 10. 전신 경련과 의식저하로 입원하여 치료를 받으면서 2007. 6. 18. 개두술 및 종양제거술을 받았고, 수술 후 지속적으로 시야장애와 손발 저림 증상 등으로 인하여 C병원에 내원하여 진료를 받아왔다.

2) B은 2013. 2. 10. C병원을 내원하여 후두부 시작 중추에 재차 증식한 뇌종양(이하 '이 사건 종양'이라 한다)을 제거할 필요가 있다는 담당의의 판단에 따라 2013. 2. 14. 개두술 및 뇌종양제거수술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 실시한 후 48일간(2013. 2. 10.부터 2013. 3. 29.까지) 입원치료를 받고 퇴원하였다.

3) 이 사건 수술 직후 B에 대하여 조직검사결과상 '상세불명의 수막의 양성신생물(D32.9)'에 해당한다는 진단이 내려졌다.

4) B은 이 사건 수술을 받고 퇴원한 이후에도 계속하여 C병원에 내원하여 추적관찰을 받아 오던 중 B의 담당의 D은 2015. 3. 27. '상세불명의 수막의 악성신생물(C70.9)'에 해당한다는 진단서를 발급하였고, 2015. 4. 8. "조직학적으로는 양성종양에 해당하나, 이 사건 수술 이후 경과와 환자의 현재 상태 등을 종합한 결과 임상학적으로 '상세 불명의 수막의 악성신생물(C70.9)'에 해당한다"는 진료확인서를 발급하였다.

라. B의 뇌수막종 상태

B에게 발생한 뇌종양은 대뇌에서 가장 큰 정맥계인 상부 시상 정맥동과 횡정맥동이 교차하는 토큘라(torcula)라는 부위에서 발생한 뇌수막종으로, 이 부위에서 발생하는 뇌수막종은 전 세계적으로 드물게 보고되는 부위로 교과서적으로도 그 분류가 없는 아주드문 위치이다. 양측의 후두엽을 모두 침범하고 있어 시각 중추의 기능을 손상시키는 부위로 완전 절제가 불가능한 부위이다. 만약 이 부위의 뇌수막종을 완전 절제하기 위해서는 두 개의 가장 큰 대뇌의 정맥계를 절제해야 하는데 이 경우 사람은 생존할 수 없다. 이 사건 수술 이후 B은 양측의 시야가 모두 상실된 상태로 암흑 속에서 불빛을 겨우 인지할 정도로 시각기능의 저하가 극심하였다. 이 사건 수술에서는 종양의 많은 부분을 제거하여 추가적인 항암치료는 실시하지 않았고, 추적관찰 중에 종양이 성장하면 항암치료를 고려하는 상황이다. 원고가 2007. 6. 18. 처음으로 뇌수막종 부분절제술을 시행할 당시에는 종양의 많은 부분이 남아 있어 2011. 7.경부터 이 사건 수술 이전까지 경구용 항암제인 하이드록시유레아를 복용하였음에도 불구하고 종양이 계속 자랐다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8, 13호증, 을 제1 내지 5의 각 기재(가지번호가 있는 것은 가지번호 포함), 제1심 법원의 C병원장에 대한 2016. 7. 5.자 사실조회회 신결과, 변론 전체의 취지

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

2. 당사자의 주장

가. 원고

병리학적으로 악성에 해당하지 않더라도 임상학적으로 볼 때 악성이라면 보험계약에 따른 암에 해당하고, 종양이 주위조직을 침범하여 수술로써 완치가 불가능하고 재발의 가능성이 있어 방사선치료 등의 보조요법이 필요하며, 종양이 계속 진행되어 생명의 위험이나 신경학적 장해가 발생할 수 있으면 악성에 준하는 것으로 보아야 한다. B의 종양은 병리학적으로는 양성이나 임상학적으로는 악성일 뿐만 아니라 종양의 크기가 커져서 주위 조직으로 침범하여 시각기능을 상실하였고, 그 종양의 위치로 인하여 수술로써 완치가 불가능하며, 현재 방사선 치료를 하지 않고 있더라도 재발의 가능성이 있어 방사선치료 등이 필요하고, 계속 진행 시에는 생명의 위험이나 신경학적 장해가 발생할 수 있다. 따라서 B의 이 사건 종양은 이 사건 보험 약관 제13조 제1항, 한국표준질병사인분류 별표 B의 제11호에 해당하는 '눈, 뇌 및 중추 신경계의 악성신생물(분류번호 C69 ~ C72)'에 해당하는 고액치료비암에 해당하므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금 합계 47,400,000원을 지급할 의무가 있다.

나. 피고

이 사건 보험 약관에 의하면 암의 진단확정은 병리학적 진단을 원칙으로 하고 있고, 병리학적 진단이 불가능할 경우에만 다른 진단방법을 사용할 수 있다고 규정되어 있다. 원고는 조직검사 결과 수막의 양성신생물(D32.0)이라는 병리학적 진단을 받았으므로, 결국 피고는 다른 임상학적 진단결과에 상관없이 원고에게 이 사건 보험계약이 정하는 암에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 없다.

3. 판단

가. 관련 법리

보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 보험증권이나 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 보험증권이나 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하여야 하며, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 다만 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석될 수 있고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 한하여 보험계약을 체결하게 된 일반적인 경위와 과정, 특히 법령상 보험가 입이 강제되는 경우에는 보험을 통하여 고객 및 거래 당사자의 이익을 보호하려는 입법 취지도 참작하여, 고객 등의 이익에 유리하게 해석할 수 있다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등 참조).

나. 판단

1) 위 법리를 기초로 이 사건에 관하여 보건대, B의 종양이 그 위치에 비추어 수술을 통한 완치가 어렵고, 잔존하여 앞으로 재발가능성이 높으며, 신경학적 장해가 발생한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 위 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 보험 약관에는 암의 진단확정은 해부 병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하되, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되고 이 경우 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있는데, B이 병리학적으로 진단받은 뇌수막종(뇌수막의 양성신생물)은 한국표준질병사인분류상 D32.9으로 분류되는 질병으로서 그 발생 위치, 치료 방법, 예후 등에 비추어 임상학적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있다고 하더라도, 여전히 병리학적으로 악성 종양에 해당하지 않음이 명백하므로, 임상학적 진단 등 다른 증거가 보충적으로 적용될 수 없는 점, ② 이 사건 보험 약관 해당 조항은 '병리학적 진단에 의한 암진단 확정'을 원칙적인 보험금 지급사유로, 그와 같은 '병리학적 진단이 가능하지 않을 때(따라서 '병리학적 진단'이 당연히 존재하지 않을 때')에 한하여 비로소 '임상학적 진단에 수반된 다른 증거방법에 의한 암진단 확정'을 예외적 · 보충적 보험금 지급사유로 정하고 있다고 해석되고, 그 문언의 객관적 의미 내지 외연상이를 '병리학적으로 양성 종양임이 명백하더라도 그 위험성 등에 비추어 실질적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있는 경우'까지도 보험금 지급사유에 포함하는 조항으로는 해석하기는 어려운바, 이 사건 보험 약관의 해당 조항이 객관적으로 다의적으로 해석될 여지가 없을 뿐만 아니라 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당한다고 보이지도 아니하는 점(대법원 2012. 12. 13. 선고 2012다68736 판결 참조), ③ 설령, B의 뇌종양이 악성종양에 준하는 위험성이 있다고 하더라도, 원고와 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 악성종양에 준할 만큼 위험한 양성종양에 대해서도 악성종양으로 보아 보험금을 지급한다는 약정을 하지 않은 이상 단순히 그 위험성만으로 명시적 약정에 반하여 보험금을 지급할 수 없을 뿐만 아니라 위와 같이 해석하는 경우 보험금 지급사유가 매우 불명확해지고 자의적으로 확대 또는 축소될 여지도 있는 점 등을 종합하여 보면, B의 뇌종양이 이 사건 보험약관에서정하고 있는 '암'에 해당한다고 볼 수 없다.

따라서 원고의 위 주장은 나머지 점에 대하여 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

2) 한편 원고는, 이 사건 보험 약관 제13조 제3항이 암의 범위를 축소하여 피고를 면책시키는 규정으로서 이 사건 보험계약 당시 피고가 그 설명의무를 이행하지 아니하였으므로 이 사건 보험계약에 편입시킬 수 없다고 주장한다.

어떤 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지는 보험금 지급의무의 존부와 직결되는 보험계약의 핵심적 사항이므로, 보험사고의 구체적인 내용이나 그 범위를 정한 보험약관은 원칙적으로 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험약관의 중요한 내용으로 보아야 할 것이다. 다만, 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나, 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 것 등에 그 근거가 있으므로, 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시·설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없을 것이다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결 참조).

앞서 든 증거, 을 제6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, ① 이 사건 보험 약관 제13조 제3항의 내용은 피보험자에게 발생한 질병이 암에 해당하는지 판정하는 기준에 관한 것일 뿐 암의 범위를 제한하여 피고의 보험금지급의무를 면책시키는 규정이라고 볼 수 없고, 그 약관의 취지와 내용의 객관적이고 명백하여 다의적으로 해석될 여지도 없는 점, ② 이 사건 보험계약 당시 대부분의 보험약관에는 위 보험 약관과 같은 취지의 규정이 존재하였고, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 할 것인 점 등을 종합하여 볼 때, 위 약관의 내용에 관한 명시 · 설명의무의 이행여부가 보험계약 체결 여부에 영향을 미친다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론이 달라 부당하므로 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

신종열

판사

박영욱

판사

이현주