[건강보험 요양급여 제한사유의 해석]국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서 보험급여의 제한사유로 규정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’의 의미, 타인의 폭행으로 상해를 입고 병원에서 치료를 받으면서, 상해를 입은 경위에 관하여 거짓말을 하여 국민건강보험공단으로부터 보험급여 처리를 받아 사기죄로 기소된 사안, 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결 [사기·모욕]

[건강보험 요양급여 제한사유의 해석]국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서 보험급여의 제한사유로 규정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’의 의미, 타인의 폭행으로 상해를 입고 병원에서 치료를 받으면서, 상해를 입은 경위에 관하여 거짓말을 하여 국민건강보험공단으로부터 보험급여 처리를 받아 사기죄로 기소된 사안, 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결 [사기·모욕]

판시사항

[1] 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서 보험급여의 제한사유로 규정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’의 의미

[2] 타인의 폭행으로 상해를 입고 병원에서 치료를 받으면서, 상해를 입은 경위에 관하여 거짓말을 하여 국민건강보험공단으로부터 보험급여 처리를 받아 사기죄로 기소된 사안에서, 위 공소사실을 무죄로 판단한 원심을 수긍한 사례

판결요지

[1] 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있는데, 같은 법 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로, 위 법 제48조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 상당하다.

[2] 타인의 폭행으로 상해를 입고 병원에서 치료를 받으면서, 상해를 입은 경위에 관하여 거짓말을 하여 국민건강보험공단으로부터 보험급여 처리를 받아 사기죄로 기소된 사안에서, 위 상해는 ‘전적으로 또는 주로 피고인의 범죄행위에 기인하여 입은 상해’라고 할 수 없다고 보아 위 공소사실을 무죄로 판단한 원심을 수긍한 사례.

참조조문

[1] 형법 제347조, 국민건강보험법 제1조, 제48조 제1항 제1호 / [2] 형법 제347조, 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호

참조판례

[1] 대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결

피 고 인

피고인

상 고 인

피고인 및 검사

원심판결

서울중앙지법 2010. 1. 21. 선고 2009노3734 판결

주 문

상고를 모두 기각한다.

이 유

상고이유를 살펴본다.

1. 검사의 상고이유에 관하여

국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있는데, 같은 법 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로 ( 대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등 참조), 법 제48조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 상당하다 .

원심판결 및 원심이 유지한 제1심판결의 이유를 앞서 본 법리 및 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 그 판시와 같은 사실 및 사정에 기초하여, 피고인이 공소외인의 폭행으로 입은 이 사건 상해가 전적으로 또는 주로 피고인의 범죄행위에 기인하여 입은 상해라고 할 수 없다고 보아, 피고인에 대한 이 부분 공소사실에 대하여 무죄를 선고한 제1심판결을 그대로 유지한 것은 정당하고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호의 해석에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.

2. 피고인의 상고이유에 관하여

원심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 그 판시와 같은 이유에서 피고인의 이 사건 모욕 범행을 유죄로 인정한 것은 정당하고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 채증법칙 위반, 정당행위에 관한 법리오해, 심리미진 등의 잘못이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 모두 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장 대법관

이홍훈

대법관

김영란

대법관

김능환

주심 대법관

민일영 

http://www.insclaim.co.kr/21/8635674

[심신상실 자살보험금 보상사례]피보험자가 교통사고후유증 등 오랜지병인 MRSA, 통증, 음주, 편마비, 뇌경색 등 투병생활하다가 중증치매 알콜의존 불면증 우울증 등으로 자택 화장실에서 목을 매고 목맨줄이 끊어져 엎드려 사망한 채로 발견된 사고로서 심신상실등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한것으로 인정되어 상해사망보험금 수령한 손해사정사례