[건강보험치료비 산재보상]국민건강보험공단이 업무상 부상 또는 질병 발생 후 산재요양승인결정 전까지 피재근로자에 대하여 건강보험 요양급여를 한 경우, 산업재해보상보험법 제90조 제1항에 따라 근로복지공단에 정산금을 청구할 수 있는지 여부, 대법원 2014. 11. 27. 선고 2014다44376 판결 [부당이득금]

[건강보험치료비 산재보상]국민건강보험공단이 업무상 부상 또는 질병 발생 후 산재요양승인결정 전까지 피재근로자에 대하여 건강보험 요양급여를 한 경우, 산업재해보상보험법 제90조 제1항에 따라 근로복지공단에 정산금을 청구할 수 있는지 여부, 대법원 2014. 11. 27. 선고 2014다44376 판결 [부당이득금] [공2015상,17]

판시사항

국민건강보험공단이 업무상 부상 또는 질병 발생 후 산재요양승인결정 전까지 피재근로자에 대하여 건강보험 요양급여를 한 경우, 산업재해보상보험법 제90조 제1항에 따라 근로복지공단에 정산금을 청구할 수 있는지 여부(적극) 및 정산금청구권의 소멸시효 기산점(=산재요양승인결정을 한 때)

판결요지

산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제42조 제1항은 ‘산재보험법에 따른 요양급여(이하 ‘산재보험 요양급여’라 한다)의 신청을 한 자는 근로복지공단이 산재보험 요양급여에 관한 결정(이하 ‘산재요양승인결정’이라 한다)을 하기 전에는 국민건강보험법에 따른 요양급여(이하 ‘건강보험 요양급여’라 한다)를 받을 수 있다’고 규정하고 있고, 제90조 제1항은 ‘근로복지공단은 국민건강보험공단이 산재보험법 제42조 제1항에 따라 산재보험 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여가 산재보험법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당하는 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다’고 규정하고 있으며, 제112조 제1항 제5호는 ‘산재보험법 제90조 제1항에 따른 국민건강보험공단의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다’고 규정하고 있다.

국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 산재보험 요양급여를 받을 수 있는 사람에게는 건강보험 요양급여를 하지 않는다고 규정하고 있어 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자(이하 ‘피재근로자’라 한다)가 산재보험 요양급여 신청을 하였더라도 산재요양승인결정이 있기까지는 건강보험 요양급여도 산재보험 요양급여도 받지 못하는 공백이 생길 수 있다. 산재보험법 제42조 제1항, 제90조 제1항은 이러한 사회보험의 공백상태를 없애기 위하여 국민건강보험공단으로 하여금 피재근로자에 대하여 업무상 부상 또는 질병이 발생한 때부터 그가 산재보험 요양급여 신청을 하여 근로복지공단이 산재요양승인결정을 하기 전까지 우선 건강보험 요양급여를 한 후 근로복지공단의 산재요양승인결정이 있으면 근로복지공단에 요양급여비용에 관한 정산금을 청구할 수 있도록 한 것이다.

위와 같은 산재보험법의 규정 및 취지에 비추어 보면, 국민건강보험공단이 업무상 부상 또는 질병 발생 후 산재요양승인결정 전까지 피재근로자에 대하여 건강보험 요양급여를 한 경우에는 산재보험법 제90조 제1항에 의하여 근로복지공단에 정산금을 청구할 수 있고, 이러한 정산금청구권은 근로복지공단이 산재요양승인결정을 한 때에 비로소 행사할 수 있으므로 산재요양승인결정을 한 때부터 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다.

참조조문

산업재해보상보험법 제42조 제1항, 제90조 제1항, 제112조 제1항 제5호, 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호

원고, 상고인

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 송영경)

피고, 피상고인

근로복지공단

원심판결

대구지법 2014. 6. 12. 선고 2014나1889 판결

주 문

원심판결을 파기하고, 사건을 대구지방법원 본원 합의부에 환송한다.

이 유

1. 소액사건에 있어서 구체적 사건에 적용할 법령의 해석에 관한 대법원판례가 아직 없는 상황에서 같은 법령의 해석이 쟁점으로 되어 있는 다수의 소액사건들이 하급심에 계속되어 있을 뿐 아니라 재판부에 따라 엇갈리는 판단을 하는 사례가 나타나고 있는 경우, 소액사건이라는 이유로 대법원이 그 법령의 해석에 관하여 판단을 하지 아니한 채 사건을 종결하고 만다면 국민생활의 법적 안전성을 해칠 것이 우려된다고 할 것인바, 이와 같은 특별한 사정이 있는 경우에는 소액사건에 관하여 상고이유로 할 수 있는 ‘대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때'의 요건을 갖추지 아니하였다고 하더라도 법령해석의 통일이라는 대법원의 본질적 기능을 수행하는 차원에서 실체법 해석적용에 있어서의 잘못에 관하여 판단할 수 있다고 보아야 한다(대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다1878 판결 등 참조).

이 사건에 있어서 쟁점이 되고 있는 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제90조 제1항에 기한 정산금청구권의 적용 범위와 소멸시효기간 및 그 기산점에 관하여는 대법원판례가 없고 이에 관한 하급심의 판단이 엇갈리고 있는 상황이므로, 이 사건 원심의 산재보험법 제90조 제1항 정산금청구권의 적용 범위와 소멸시효 및 그 기산점에 대한 해석 및 적용의 당부에 관하여 판단한다.

2. 산재보험법 제42조 제1항은 “산재보험법에 따른 요양급여(이하 ‘산재보험 요양급여’라고 한다)의 신청을 한 자는 근로복지공단(이 사건의 피고이다)이 산재보험 요양급여에 관한 결정(이하 ‘산재요양승인결정’이라고 한다)을 하기 전에는 국민건강보험법에 따른 요양급여(이하 ‘건강보험 요양급여’라고 한다)를 받을 수 있다.”고 규정하고 있고, 제90조 제1항은 “근로복지공단은 국민건강보험공단(이 사건의 원고이다)이 산재보험법 제42조 제1항에 따라 산재보험 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여가 산재보험법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당하는 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다.”고 규정하고 있으며, 제112조 제1항 제5호는 “산재보험법 제90조 제1항에 따른 국민건강보험공단의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.”고 규정하고 있다.

국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 산재보험 요양급여를 받을 수 있는 사람에게는 건강보험 요양급여를 하지 않는다고 규정하고 있어 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자(이하 ‘피재근로자’라고 한다)가 산재보험 요양급여 신청을 하였더라도 산재요양승인결정이 있기까지는 건강보험 요양급여도 산재보험 요양급여도 받지 못하는 공백이 생길 수 있다. 산재보험법 제42조 제1항, 제90조 제1항은 이러한 사회보험의 공백상태를 없애기 위하여 원고로 하여금 피재근로자에 대하여 업무상 부상 또는 질병이 발생한 때부터 그가 산재보험 요양급여 신청을 하여 피고가 산재요양승인결정을 하기 전까지 우선 건강보험 요양급여를 한 후 피고의 산재요양승인결정이 있으면 피고에게 요양급여비용에 관한 정산금을 청구할 수 있도록 한 것이다.

위와 같은 산재보험법의 규정 및 취지에 비추어 보면, 원고가 업무상 부상 또는 질병 발생 후 산재요양승인결정 전까지 피재근로자에 대하여 건강보험 요양급여를 한 경우에는 산재보험법 제90조 제1항에 의하여 피고에게 정산금을 청구할 수 있고, 이러한 정산금청구권은 피고가 산재요양승인결정을 한 때에 비로소 행사할 수 있으므로 산재요양승인결정을 한 때부터 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다고 할 것이다.

3. 원심은, 그 채택 증거에 의하여 소외인이 업무수행 중 발생한 사고로 상해를 입고 2010. 4. 13.부터 2010. 4. 24.까지 및 2010. 5. 6.부터 2010. 5. 28.까지 원고로부터 건강보험 요양급여를 받은 후 2010. 7. 2. 위 요양급여를 받은 상병에 관하여 피고로부터 산재요양승인결정을 받은 사실을 인정한 다음, 원고는 피고에 대하여 산재보험법 제90조 제1항에 의하여 위 건강보험 요양급여 비용에 관한 정산금을 청구할 수 있으나, 위 정산금청구권의 소멸시효는 원고가 건강보험 요양급여를 한 때부터 진행하므로, 위 정산금청구권은 원고가 그때부터 3년간 이를 행사하지 아니함으로써 시효의 완성으로 소멸하였다고 판단하였다.

그러나 앞서 본 법리에 따르면 위 정산금청구권의 소멸시효는 산재요양승인결정일 다음 날부터 진행한다 할 것이고, 기록에 의하면 원고가 2013. 6. 21. 피고에 대하여 정산금청구를 하고 그로부터 6월 내인 2013. 7. 31. 이 사건 소를 제기한 사실을 알 수 있으므로, 위 정산금청구권의 소멸시효는 원고가 산재요양승인결정일 다음 날인 2010. 7. 3.부터 3년 내에 정산금의 이행을 최고하고 그로부터 6월 내에 재판상의 청구를 함으로써 중단되었다고 할 것이다.

따라서 이와 달리 본 원심의 판단에는 산재보험법 제90조 제1항 정산금청구권의 소멸시효 기산점에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다.

4. 그러므로 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장

대법관

이인복

대법관

김용덕

주심

대법관

고영한

대법관

김소영

소송경과

대구지방법원 2014.6.12. 2014나1889 

대법원 2014.11.27. 2014다44376 

본 판례을 인용하는 판례 없음

http://insclaim.co.kr/21/8635360

교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례