[재요양 불승인]근로자가 재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 향후 치료를 계속함으로써 그 증상이 개선될 가능성이 있다고 보기 어렵다는 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 [재요양불승인처분취소]

[재요양 불승인]근로자가 재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 향후 치료를 계속함으로써 그 증상이 개선될 가능성이 있다고 보기 어렵다는 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 [재요양불승인처분취소] [공2002.6.15.(156),1262]

판시사항

[1]재요양의 요건

[2] 근로자가 재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 향후 치료를 계속함으로써 그 증상이 개선될 가능성이 있다고 보기 어렵다는 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례

판결요지

[1]산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다.

[2] 근로자가 재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 증상이 악화되었다거나 향후 치료를 계속함으로써 그 증상이 개선될 가능성이 있다고 보기 어렵다는 이유로 근로복지공단의 재요양불승인처분이 적법하다고 한 사례.

참조조문

[1] 구 산업재해보상보험법(1999. 12. 31. 법률 제6100호로 개정되기 전의 것) 제40조 , 산업재해보상보험법시행규칙 제15조 / [2] 구 산업재해보상보험법(1999. 12. 31. 법률 제6100호로 개정되기 전의 것) 제40조 , 산업재해보상보험법시행규칙 제15조

참조판례

[1] 대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결(공1995하, 3418), 대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결(공1997상, 1263), 대법원 1997. 11. 14. 선고 97누13573 판결(공1997하, 3887), 대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결(공1999상, 250), 대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결

원고,피상고인

김의훈

피고,상고인

근로복지공단

원심판결

부산고법 2000. 5. 19. 선고 99누3386 판결

주문

원심판결을 파기하고, 사건을 부산고등법원에 환송한다.

이유

1. 원심판결 이유에 의하면, 원심은, 원고가 우창공업 주식회사 소속 용접공으로 근무하여 오다가 1996. 7. 25. 용접작업을 하던 중 높이 3, 4m 아래로 떨어져 '제3-4요추간벌징디스크, 제4-5요추간수핵탈출증'의 부상을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 1997. 7. 31. '제4-5요추간수핵탈출증'에 대하여 수술적 가료를 받은 다음, 혜인병원 및 인제대학교부속부산백병원(이하 '백병원'이라 한다) 등에서 물리치료 및 약물치료를 받아왔으나, 피고는 1998. 6. 30. 원고에게는 더 이상 치료를 하더라도 증상의 호전을 기대하기 힘든 증상고정상태라고 하여 원고에 대한 치료를 종결한 사실, 원고는 1998. 7. 9. 위 상병으로 인한 요통 및 양하지 방사통이 계속되어 이후에도 약물치료 및 물리치료가 필요하다는 이유로 백병원 의사 정용태의 소견서를 첨부하여 재요양신청을 하였는데, 피고는 당초 요양종결상태와 비교하여 볼 때 원고의 증상이 고정되어 치료효과를 기대할 수 없다고 하면서 1998. 7. 22.자로 이를 불승인하는 이 사건 처분을 한 사실, 원고는 위 추락사고로 1997. 7. 31. 수술을 받은 후, 1998. 2. 5.부터 같은 해 6. 30.까지 통원치료를 받았는데, 원고의 치료를 담당한 백병원 의사 정용태는 같은 해 6. 22.자 소견서에서, 원고는 ESR검사상 정상이고, MRI검사상에도 특이 소견 없으나, 현재 요통, 양하지 특히 우하지 동통 및 저림증이 계속되어 정확한 진단 및 필요시의 수술을 위하여 전원(영동 세브란스병원으로)이 필요하다는 소견을 낸 사실, 영동 세브란스병원의 담당의사 김긍년은 1998. 7.경 소견서에서 MRI 검사상 수술부위(요추 제4-5번간)에 신경유착이 있는 상태로 이것이 통증의 원인으로 사료되고 통증치료 및 물리치료가 필요한 것으로 사료된다는 소견을 낸 사실, 그 후 백병원 의사 정용태는 1998. 7. 9.자 소견서에서 위 김긍년의 소견에 따라 그와 동일한 소견을 밝히면서 6개월 후에 재진을 요한다고 하였고, 피고의 조회에 따른 1998. 7. 21. 소견조회회신에서도 거의 비슷한 소견을 밝히면서, 다만 요추 제4-5번 추간판탈출은 수술한 지 1년이 경과되어 새로운 수술이 필요한 소견이 없는 한 증상고정상태로 볼 수 있다고 한 사실, 이 사건 처분 당시의 피고 자문의사는, 원고에 대한 요양종결시점 및 재요양 신청 당시의 기록과 방사선 소견을 검토하더라도 제4-5요추부에 대해서 수술적 치료를 받은 흔적이 있으나 추간판의 재탈출 및 신경압박 소견은 보이지 않고, 따라서 특별한 수술적 치료가 필요 없으며 이미 증상 고정된 상태로 보존적 치료를 한다고 해도 증상의 호전을 기대할 수는 없을 것으로 사료된다고 한 사실, 제1심의 백병원장에 대한 1999. 4. 14. 및 1999. 6. 10.자 사실조회에 대하여 담당 의사인 정용태는, 수술 후 원고와 같이 동통이 지속되는 경우 장기간 치료를 하더라도 잘 조절되지 않는 경우가 많으며, 추궁절제술 후 현재 1년 8개월 정도 경과되어 계속되는 보존적 치료에도 증상의 호전이 전혀 없다면 일단 증상이 고정된 상태로 보아야 될 것이고, 경과에 따라 조금이라도 호전을 보이고 있다면 치료가 더 필요한 것으로 사료되며, 치료의 방법은 약물치료, 물리치료, 수영같은 운동요법을 들 수 있으나 보존적 요법치료 시행 후 치료기대 효과는 알 수 없다고 한 사실, 제1심의 부산대학교병원장에 대한 1999. 4. 24.자 신체감정촉탁 결과 및 1999. 6. 17.자 사실조회 결과는, 원고의 척추 MRI촬영에서 제4-5요추간 수술 후 상태와 약간의 섬유화 소견을 관찰할 수 있는바, 제4-5요추간 수술부위의 섬유화에 의한 신경근 유착 등으로 통증이 잔존할 수 있으며, 그 개선 유무는 예측할 수 없으나 물리치료, 약물치료 등의 보존적 치료를 할 수는 있고, 만약 통증이 수술 후 신경유착에 의한 것이라면 쉽게 호전되기는 어려울 것으로 사료된다는 내용으로 되어 있고, 원심의 부산대학교병원장에 대한 사실조회 결과도 같은 내용으로 되어 있는 사실, 원고는 1999. 10. 1.부터 부산대학교병원 통증클리닉실에서 요하지통 및 배부통 등에 대한 치료를 받고 있는데, 원심의 부산대학교병원장에 대한 사실조회 결과에서 원고의 치료를 담당한 의사 신상욱은, 원고의 통증 및 증상은 요추 제4-5번간의 수술 후 상태와 요추 제3-4번간의 추간판팽윤에 의한 것으로 추정할 수 있고, 만성통증에 대한 일반적인 치료방법은 신경차단 치료, 약물치료, 물리치료 및 심리치료 등이 있으며, 원고는 레이저 치료와 신경차단 치료를 통하여 통증의 호전을 보였다는 소견을 밝히고 있다는 사실을 인정한 다음, 원고가 재요양을 신청한 '요통 및 양하지 방사통'은 당초 수술한 부위의 신경유착 등 당초 상병이 완치되지 아니한 채 악화되거나 재발한 것으로서 당초의 상병과 의학상 상당인과관계가 있다고 볼 것이고, 이에 대하여 레이저 치료 및 신경차단 치료 등의 방법으로 재요양을 하는 경우 현재의 상태보다 큰 치료효과를 기대할 수 있을 것이라는 의학적 소견이 있으므로 원고의 재요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 판단하고 있다.

2. 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결, 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결 등 참조).

그런데 원심이 인정한 사실관계에 의하더라도 원고가 재요양을 신청한 상병은 '제3-4요추간벌징디스크, 제4-5요추간수핵탈출증으로 인한 요통 및 양하지 방사통'으로 원고가 1998. 6. 30. 요양을 종결할 당시 장해상태와 동일하고, 원고는 요양종결 당시의 증상인 요통과 양하지 동통 및 저림증을 재요양 신청 당시는 물론 그 이후로도 계속하여 보이고 있을 뿐 그 증상이 악화되었다는 아무런 의학적인 소견이 없으며, 원고의 위 증상에 대한 치료방법으로는 요양종결 당시나 재요양 신청 당시는 물론 그 이후로도 수술은 불필요하고 물리치료 및 약물치료와 같은 보존적 치료가 있을 뿐인데, 보존적 치료를 하더라도 증상의 개선 유무는 예측할 수 없거나 증상의 호전을 기대할 수 없다는 것인바, 앞서 본 법리와 이러한 사정에 비추어 보면, 원고가 재요양을 신청한 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화된 것이라고 보기 어려울 뿐 아니라, 향후 원고가 이미 장해로 남은 상병의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료를 할 수 있을 뿐 치료를 계속함으로써 그 증상이 개선될 가능성이 있다고 보기도 어려워 재요양을 함으로써 의학적 치료효과가 기대될 수 있다고 볼 수 없다고 함이 상당하므로, 원고의 재요양신청을 승인하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 적법하다 할 것이다.

그럼에도 불구하고, 원심은, 원고가 재요양을 신청한 '요통 및 양하지 방사통'은 당초 상병이 악화되거나 재발한 것으로서 재요양을 하는 경우 현재의 상태보다 큰 치료효과를 기대할 수 있을 것이라는 의학적 소견이 있다는 이유로 원고의 재요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 판단하였으니, 원심판결에는 채증법칙에 위배하여 사실을 잘못 인정하였거나 재요양의 요건에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다고 하지 않을 수 없다.

3. 그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장

대법관

송진훈

대법관

변재승

주심

대법관

윤재식

대법관

이규홍

소송경과

부산고등법원 2000.5.19. 99누3386

대법원 2002.4.26. 2000두5050 

4개 판례에서 인용

•대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결

… 3. 28. 선고 96누18755 판결(공1997상, 1263), 대법원 1997. 11. 14. 선고 97누13573 판결(공1997하, 3887), 대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결(공1999상, 250), 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

•서울서부지방법원 2013. 2. 15. 선고 2012나1331 판결

… 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없다 할 것인데(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결, 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결 등 참조), 이 사건 대상기간 동안의 소외인에 대한 치료비 등은 이 사건 상해가 완치 또는 치유되고 이를 전제로 근로복지…

•서울행정법원 2012. 8. 17. 선고 2011구단13128 판결

…양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없는 점(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결), 따라서 재요양신청의 경우에도 최초 요양신청과 마찬가지로 재요양의 대상이 되는 상병의 상태, 합병증이 산재보험법 제5조 제1호에 따른 업무상 재해에 해당하는지 여부의 판단…

•광주지방법원 2004. 5. 13. 선고 2003구합506 판결

…97상, 1263), 대법원 1997. 11. 14. 선고 97누13573 판결(공1997하, 3887), 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두1762 판결(공2002상, 1270),, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두1762 판결(공200…

5개 문헌에서 인용

•황운희, “최초요양 종결로 인한 장해급여 소멸시효와 재요양 후 장해급여 - 대법원 2015. 04. 16. 선고 2012두26142 판결을 중심으로 -”, 아주법학 제9권 제4호 (2016. 2.), 207-223.

•이달휴, “산재법상 산재후유장애에 대한 업무상 판단과 대책”, 법학논고 제51호 (2015. 8.), 197-233.

•김용호, “産業災害責任으로서의 因果關係論”, 法學論叢 29輯 (2005.12) 275-298.

•서울고등법원 , 행정소송실무편람 , 한국사법행정학회 (2003).

•이영동, “산업재해로 인한 장해등급결정에 관한 제문제 : 골격계 및 신경계 장해를 중심으로”, 司法論集 34輯 (2002.12) 5-130.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례