[폭염사망 상해사망보험금 지급사례]뇌경색증과 불안정협심증을 앓고 있고, 사망 2달전 심혈관 스텐트 삽입술을 시행한 피보험자가 폭염으로 인하여 밭 부근에서 넘어져 사망한채 발견된 사건에서 손해보험사의 주장에도 불구하고 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

[폭염사망 상해사망보험금 지급사례]뇌경색증과 불안정협심증을 앓고 있고, 사망 2달전 심혈관 스텐트 삽입술을 시행한 피보험자가 폭염으로 인하여 밭 부근에서 넘어져 사망한채 발견된 사건에서 손해보험사의 주장에도 불구하고 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

본 건은 유족이 보험회사에 사망보험금청구전 상해사망보험금 지급여부를 문의해와 사망당시 폭염주의보상황이었음을 확인하고 상해사망가능성이 있음을 고지하고 의뢰받아 시작하게되었습니다. 상해사망의 입증책임은 보험금청구권자에게 있습니다. 부검하지 않아 더 어려운 사건이었습니다. 

피보험자의 주치의소견서 및 건강보험급여내역입니다. 진단명은 불안정협심증, 중풍, 편마비, 뇌경색증  등입니다.

00의원에서 발행한 사망자의 시체검안서입니다. 사망일시: 2018.8.**, 사망원인 ; 직접사인-미상 으로 기재되었습니다.

00경찰서 내사결과 사인에 이를 만한 특별한 외상을 보지 못하는 소견과 변사자의 병력(심장질환, 뇌질환) 및 현장상황 등을 종합해볼 때 사망의 원인은 내인사로 추정된다는 판단입니다. 내인사는 신체내부요인에 의한 사망으로 병사를 지칭합니다.

변사자의 밭 부근에 평소와 같이 변사자의 **로****호 화물차량이 있어 불렀다가 아무런 대답이 없자 변사자의 밭 인근의 사과나무 자두나무 밭을 찾아보아도 없자 손을 씻으러 간것같아 계곡 쪽을 확인해보니 변사자가 엎드려 사망한 것을 발견하게 되었다는 진술이다.

건강보험급여내역 변사자는 심장질환과 뇌경색 증상을 앓고 있었다는 진술과 관련하여 변사자의 건강보험요양급여내역중 본 건과 관련성있는 내역을 확인해보니 변사자는 2017.*.**.경부터 2018.*.**.경까지 약1년2개월간 불안정 협심증 2회, 상세불명의 뇌경색증 35회, 상세불명의 편마비 2회, 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 18회, 중풍후유증 7회, 사지의 통증 18회, 관절통 19회 진료를 받은 사실이 확인되었다.

검안 및 검시결과 ;  **의료원 의사 *** 발급한 시체검안서에 의하면 정확한 사인은 불상이며, **지방경찰청 과학수사계 검시관 ***의 변사자조사결과보고서에 의하면 사인에 이를 만한 특별한 외상을 보지 못하는 소견과 변사자의 병력(심장질환, 뇌질환) 및 현장상황 등을 종합해볼 때 사망의 원인은 내인사로 추정된다는 검시의견이다.

모 손해보험사의 일반상해 사망보험금 특별약관상 상해사망보험금 관련 규정입니다.

제1조(보험금의 지급사유)
보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다)의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다) 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 이 특약의 보험가입금액 전액을 일반상해 사망보험금으로 지급합니다.
<용어해설>
【상해】보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다.
【신체】의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급 사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제5조(준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관 제1절의 규정을 따릅니다. 단, 보통약관 제1절 공통조항 제8조(중도인출금 및 만기환급금의 지급)은 제외합니다.

모 손해보험사에서는 법률자문 등을 하여 망인으 뇌경색증, 협심증 등 선행된 질병의 기왕력이 확인되고,  사체에 사망에 이를만한 외상이 발견되지 않는 점과 상해사고의 입증책임은 보험금청구권자에게 있다는 법리와 판례의 입장에 비추어 피보험자가 보험사고에 해당하는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접결과로 사망한 경우에 해당된다고 볼수 없어 상해사망보험금 지급책임이 없다는 주장입니다.

 상해보험 관련약관은 상해의 의미에 대하여 명확하게 그 범위를 정하지 않아 상해와 질병이 같이 존재하는 경우 항상 분쟁이 발생하고 있습니다. 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 ‘외부로부터의’ ‘우연한’ ‘돌발적’인 사고로 인한 신체의 손상을 의미하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 뜻하고 질병 등과 같은 신체적인 내부 원인에 기인한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과 사이의 인과관계에 대해서는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있으며, “민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 이는 보험약관에서 정한 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이며, 한편 보험약관에서 정한 ‘외래의 사고’란 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉, 질병 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, ‘질병으로 인한 사망은 제외한다’는 부분은 질병이 직접적이고 중요한 사망원인인 경우에 경미한 외부적 요인이 이에 가공하였다고 하더라도 사망의 직접적 원인이 질병에 있는 이상 이를 보험약관상 ‘외래의 사고’에서 제외한다는 취지이므로, 사망에 가공한 외적 요인이 중대하거나 직접적인 것으로 판단되는 경우에는 망인에게 질병이 있었다 하더라도 ‘외래의 사고’에 해당한다고 대법원은 일관되게 판시하였습니다.

오랜 분쟁끝에 상해사망이 인정된 모 손해보험사의 상해사망보험금 지급내역입니다.

본 건 보험사고는 피보험자가 사망 약2개월전에 불안정협심증으로 심장혈관에 스텐트삽입수술후 재활치료하면서 농사일을 하던중 밭근처에서 쓰러져 사망한채 발견된 사고였습니다. 부검도 하지 않았습니다. 사망당시 폭염으로 인하여 폭염주의보가 발령상태였음이 확인되었고, 과로와 폭염으로 인한 사망을 인정받아 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 상해사망이나 재해사망은 신체의 외부요인으로 사망한 경우를 말하며 보험금청구권자가 입증하여 주장하여야 합니다. 본 건 사고도 외관적으로는 병사가 타당합니다. 그러나 질병이 있더러다고 사망에 기여한 외부요인이 중대하거나 직접적이라면 재해사망이나 상해사망에 해당되어 재해사망보험금이나 상해사망보험금을 받을수 있습니다. 현실적으로 이러한 재해사망이나 상해사망을 입증하기가 쉽지는 않습니다. 법의학에서 폭염으로 인한 열사병 열탈진 체온조절장애 등 사망의 경우 부검한다 하더라도 그 근거를 찾기가 거의 어렵다고 합니다.  

시체검안서상 사인미상이거나 병사의 경우 보험회사는 당연히 상해사망보험금이나 재해사망보험금을 줄수가 없습니다. 재해사망이나 상해사망에 대한 유족측의 입증이 필요하기 때문입니다. 부검을 하지 않은 경우는 더욱 불리한 것이 사실입니다. 그러나 외인사 가능성이 있을 때에는 사망보험금전문가에게 문의하여 가능성여부를 확인하여합니다. 상해사망보험금의 경우 보험금이 적지 않고 생명보험제도의 목적이 유족의 경제생활을 보장하기 위한 제도이기 때문입니다. 무작정 소송으로 인한 패소위험보다는 보험의학과 보험법률전문가인 사망보험금 전문손해사정사의 손해사정서에서 사망보험금 지급여부를 확인하는 것이 합리적인 선택일 수 있습니다. 사망보험금 전문손해사정사 文濟晟 010-5494-2267입니다. 감사합니다.

http://www.insclaim.co.kr/21/9197277

[상해사망보험금, 부검감정서와 보험회사의료자문]피보험자가 입과 코에 피를 흘리고 사망한 사건에서 사망진단서상 사망원인 미상, 사망의종류 불상으로 기재되고, 국립과학수사연구소의 부검감정서상 사인을 졸피뎀과 음주로 추정하였으며, 보험회사의 의료자문으로 병사추정, 상해사망보험금 줄수 없다고 주장하였으나 손해사정결과 상해사망보험금 지급한 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

http://www.insclaim.co.kr/21/8635671

[우울증자살보험금 목맴자살추정 상해사망보험금 지급사례]공무원으로 재직중 업무스트레스 등으로 주요우울장애로 진단받고 치료받던중 퇴근후 자택화장실에서 샤워기에 스카프로 목맴자살, 공무원단체보험복지보험 상해사망보험금을 수령한 사례

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