2017년 실손의료보험 표준사업방법서( 청약시 계약전알릴의무사항 설문지 병력고지내용 등 포함)

2017년 실손의료보험 표준사업방법서( 청약시 계약전알릴의무사항 설문지 병력고지내용 등 포함)

□ 실손의료보험

제1관 사업경영 일반

제1조(사업경영지역) 회사가 실손 의료보험사업을 경영하는 지역은 세계 전지역으로 한다.

제2조(피보험자(보험대상자)의 범위) 피보험자(보험대상자)는 제1조(사업경영지역)에 정한 지역내의 내국인과 외국인으로 한다.

제3조(보험종목) ①회사가 취급하는 보험종목의 종류는 회사가 정하는 사업방법서의 별지에 발생순으로 정한다.

②각 보험종목의 내용으로서 기재하여야 할 사항은 다음 각 호와 같다. 다만, 제5호 내지 제11호에 관한 사항으로서 이 방법서의 내용과 동일한 경우에는 그 기재를 생략할 수 있다.

1. 보험종목의 명칭

2. 피보험자(보험대상자) 또는 보험계약자(이하 “계약자”라 한다)의 가입나이

3. 보험기간

4. 보험료 납입기간

5. 보험료 납입주기

6. 보험가입금액의 한도

7. 건강진단에 관한 사항

8. 보험료의 차등적용 등 보험료 할인에 관한 사항

9. 부활(효력회복)기간

10. 계약자 배당에 관한 사항

11. 보험계약대출에 관한 사항

12. 기타 필요한 사항

제4조(실손 의료보험의 운영) ① 회사는 하나의 실손의료보험 상품을 기본형 실손의료보험과 기본형에서 보장하지 않는 대상을 보장하는 특별약관으로 구성한다.<신설 2017.3.22.>

②회사는 기본형 실손 의료보험상품을 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형 등 총 4개이내의 보장종목으로 구성한다.<개정 2017.3.22.>

③회사는 실손의료보험을 특약의 형태로 판매하는 경우, 특약과 동일한 형태(자기부담금, 보장금액, 보장내용 등)의 실손의료보험을 주계약으로 하는 상품(다른 위험보장 특약을 부가할 수 없음)을 병행하여 판매하여야 한다.<개정 2017.3.22.>

④회사는 각 보장종목의 약관의 명칭에 ‘실손의료비’ 문구를 포함하여 사용한다. 다만, 회사는 보장종목 중 일부가 계약내용 중 주계약이 되거나 주계약에 의무적으로 부가되는 특약이 되는 경우에는 상품의 명칭에 ‘실손의료비’ 문구를 포함하여 사용한다.<개정 2017.3.22.>

⑤회사는 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험의 경우 각 계약의 보상책임액에 따라 비례분담한다.<개정 2017.3.22.>

⑥2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급한다.<개정 2017.3.22.>

⑦회사는 실손의료보험 계약체결시 보험계약자에게 보험만기(1년 자동갱신의 경우, 최대 갱신만료일) 이후 재가입시 인수조건(재가입가능 최고연령 등)을 설명하고, 보장범위 및 자기부담금 등이 재가입 시점의 관련 법령, 금융위원회의 명령, 표준약관 등에 따라 변경될 수 있음을 안내하여야 한다.<개정 2017.3.22.>

⑧재가입을 원하는 보험계약자가 제6항에 의한 재가입 인수조건을 충족할 경우, 종전계약의 보험사는 재가입을 거절할 수 없다.<개정 2017.3.22.>

⑨계약체결시 회사는 계약자에게 매년 납입하는 보험료의 변동가능성 및 예상수준을 고지하고 매년 계약해당일 도래전 변경보험료, 해지권 행사방법 등의 정보를 제공해야 한다.<개정 2017.3.22.>

⑩실손의료보험을 판매하는 회사는 의료급여법상 의료급여 수급권자를 위해 보험료 할인을 하거나 별도의 상품을 운영하여야 하며, 이에 대해 가입당시 계약자에게 안내하여야 한다. 단, 단체보험 상품은 그러지 아니하다.<개정 2017.3.22.>

⑪실손의료보험을 판매하는 회사는 피보험자가 동일한 회사에 보험기간이 3개월 이상인 해외여행 실손의료보험에 가입하는 경우 실손의료보험의 보험료 납입을 일정기간 중지해 주거나, 피보험자가 연속하여 3개월 이상 해외에 체류한 사실이 확인되는 경우 사후에 해당 기간의 실손의료보험료를 환급해 주는 제도를 운영하여야 한다.<개정 2017.3.22.>

⑫ 실손의료보험을 판매하는 회사는 직전 보험기간(최대 2년) 동안 보험금 지급실적[급여 의료비 중 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환)으로 인한 비급여의료비에 대한 보험금은 제외]이 없는 계약을 대상으로 차기 보험기간(1년) 동안 영업보험료의 10% 이상을 할인하는 제도를 운영하여야 하며, 이에 대해 가입당시 계약자에게 안내하여야 한다. 단, 단체보험 상품 및 노후실손의료보험 상품은 그러하지 아니하다.<신설 2017.3.22.>

제5조(각종 점포 및 대리점의 업무) 회사는 업무수행을 위하여 각종 단위의 점포 및 대리점을 설치할 수 있으며, 각종 단위의 점포 및 대리점의 업무는 관계 법규에 의한다.

제2관 보험가입금액과 보험기간

제6조(보험가입금액) 회사가 하나의 위험에 대하여 인수하는 보험가입금액의 최고한도는 관계 법규의 범위 내에서 위험의 집적, 기타상황을 감안하여 적정하다고 인정하는 금액으로 한다.

제7조(보험기간) 보험기간 및 보장내용 변경주기는 최대 15년, 보험료 갱신주기는 1년으로 하되, 보험종목별 사업방법서 별지에서 정한 바에 따른다.

제3관 보험계약의 체결절차

제8조(피보험자(보험대상자)의 선택) ①피보험자(보험대상자)의 선택은 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 보험계약청약서(이하 “청약서”라 한다)에 의하여 회사에 알린 사항과 관계보험설계사 등의 보고서 및 피보험자(보험대상자)에 대한 건강진단결과에 의한다. 다만, 회사의 계약인수지침에 따라 건강진단을 생략할 수 있다.

②제1항의 청약서에는 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 자필서명이 있어야 한다. 단, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니할 수 있다.

제9조(계약인수지침) ①회사는 각 위험요소가 위험보장에 영향을 미치는 정도에 따라 보험가입을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할인․할증 등 조건부 인수를 할 수 있으며, 보험종목별로 그 기준이 되는 계약인수지침을 마련하여 사용한다.

②회사는 제1항에 의하여 피보험자(보험대상자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금액 한도를 다르게 할 수 있으며, 이 경우 청약서에 그 한도를 명기한다.

③제1항에서 정한 조건부 인수방법 중 일부 보장제외, 보험금 삭감, 보험료 할인․할증의 경우에는 사업방법서 별지에 의한 보험종목(특약)을 부가한다.

④제1항의 규정에도 불구하고 청약에 대하여 회사가 계약인수지침과 다르게 승낙을 한 경우에는 그 승낙에 대하여 책임을 진다.

제10조(청약의 승낙) ①회사는 제9조(계약인수지침)에 따라 제8조(피보험자(보험대상자)의 선택)에 의한 청약서, 보험설계사 등의 보고서 내용 또는 건강진단 결과에 의하여 피보험자(보험대상자)가 보험가입 적격자라고 인정되는 경우에는 청약을 승낙하며, 이 경우 즉시 계약자에게 보험증권(보험가입증서)를 교부한다.

②회사는 제1항에 의하여 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 청약을 거절할 수 있으며, 이 경우 청약을 접수한 날, 건강진단을 받은 계약의 경우에는 진단일 (재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 계약자에게 거절의 통지를 하여야 하고 청약일 또는 진단일부터 30일 이내에 계약자에게 거절의 통지를 하지 아니하면 승낙된 것으로 간주한다.

제11조(건강진단서와 그 효력) 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 건강진단서를 제출한 후 당해 계약을 승낙한 경우에는 건강진단서에 명기되어 있는 사항에 대하여 계약 전 알릴의무(“상법상 고지의무”와 동일하다) 위반을 이유로 계약의 해지권 등을 행사하지 아니한다. 다만, 건강진단서의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 그러하지 아니한다.

제12조(약관교부 및 설명의무 등) ①회사는 보험설계사 등이 계약체결시 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 전달하고 약관의 중요한 내용을 설명하도록 하여야 한다.

②회사는 계약자가 다음 각 호와 같은 이유로 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 경우에는 이미 납입 받은 보험료를 반환하며 보험료를 받은 기간에 대하여 해당 보험종목의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급한다. <개정 2014.12.26.>

1. 약관 및 청약서 부본을 전달받지 못하였다는 이유

2. 약관의 중요한 내용을 설명받지 못하였다는 이유

3. 청약서에 자필서명을 하지 아니하였다는 이유

제13조(계약의 단체취급) 동일한 단체에 소속된 계약자 또는 피보험자(보험대상자) 5인 이상이 보험료의 납입주기 및 납입일을 단일로 하는 경우 또는 동일한 상품을 구입하는 경우에는 이들을 단체로 취급할 수 있다.

제14조(보험증권(보험가입증서) 및 청약서의 기재사항) ①보험가입증서(보험증권(보험가입증서)) 및 청약서(부활(효력회복)청약서를 포함한다)는 각각 다음 각목의 필수기재사항을 포함하여야 한다. 다만 주계약 및 특약에 따라 그 내용이 상이한 항목은 구분해서 작성해야 한다.

1. 보험증권(보험가입증서)

가. 증권번호, 보험종목의 명칭

나. 보험기간, 보험계약일, 계약만기일, 보험료 납입주기, 보험료납입기간

다. 피보험자(보험대상자), 계약자 및 수익자의 성명 및 생년월일

라. 보험료, 보장내용

2. 보험계약청약서

가. 청약철회 청구안내 및 청약철회신청서

나. 계약전 알릴의무사항

다. 보험계약자, 피보험자 및 법정대리인 자필서명란<신설 2016.3.30>

②제1항 제2호의 청약서 내용중 계약 전 알릴의무사항은 <부표 1>을 표준으로 하며, 보험종목별 특성에 따라 일부 사항을 생략 또는 추가하는 등 수정하여 사용할 수 있다. 다만, 일부 사항을 추가하는 경우에는 각 보험종목의 계약인수 여부에 영향을 미치는 것으로서 일반적으로 인정되는 사항에 한하며, 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 권리 또는 의무에 영향을 미치는 사항은 관계 법규에 따라 신고하여야 한다.

③회사는 제2항에 따라 작성된 계약 전 알릴의무사항이 해당 보험종목의 계약인수에 미치는 영향을 제9조(계약인수지침)의 계약인수지침에 포함시킨다.

제4관 보험료의 수금

제15조(보험료의 영수) ①보험료의 수금방법은 계약자의 편의에 따라 계약자의 직접 납입, 자동이체납입, 신용카드납입 등 금융회사를 통한 납입 또는 회사의 방문수금 등으로 한다.

②회사가 보험료를 영수할 경우에는 회사소정의 영수증을 교부한다.

제5관 보험계약의 변경

제16조(계약내용의 변경) ①회사는 계약자가 다음 각 호의 계약내용의 변경을 요청한 때에는 회사의 승낙절차에 따라 처리하며(단, 제4호의 수익자 변경을 요청한 때에는 이를 지체없이 변경하며 회사의 승낙을 요하지 않는다.), 승낙후에는 지체없이 계약내용을 변경하고 계약자에게 서면으로 알린다. 다만, 당해 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 변경사항을 기재하여 계약자에게 교부함으로써 이에 갈음할 수 있다. <개정 2015.11.30., 2015.12.29.>

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 수익자

5. 보험가입금액 등 기타 계약의 내용

제17조(보험종목 또는 보장종목의 변경) ①회사는 보장개시일부터 1년 이상 경과된 유효한 계약의 계약자가 그 보험종목 또는 보장종목의 변경(이하 “전환”이라 한다)을 요청한 때에는 계약자 및 보험대상자(피보험자)를 동일하도록 하여 이를 변경할 수 있다. 다만, 감액완납보험은 변경대상에서 제외한다. <개정 2015.11.30.>

②제1항에 의한 보험종목 또는 보장종목의 변경은 다음 각 호의 1에 해당하는 방법에 의한다. <개정 2015.11.30.>

1.전환 전 계약의 가입나이로 전환 후 계약에 가입한 것으로 간주하여 전환당시 책임준비금의 차를 정산한 후 전환 후 계약의 보험료를 납입하는 방식

2.전환시의 나이로 전환 후 계약에 가입한 것으로 간주하여 전환 전 계약의 책임준비금, 배당금 등으로 전환 후 계약의 책임준비금 또는 보험료에 충당하는 방식

③제2항제1호에 의하여 전환하는 경우 전환 전 계약의 계약자가 가지는 전환 전 계약상의 이익은 전환 후 계약자에게 승계되는 것으로 본다.

④회사는 계약자가 전환을 요청한 경우 다음 각 호의 절차에 따라 처리한다.

1.전환설계를 위하여 보험계약 내용을 조회하고자 하는 경우에는 사전에 계약자의 서면동의가 있어야 한다.

2. 회사는 계약자에게 계약전환제도와 전환 전․후의 상품내용을 비교한 전환안내서를 제공하고 그 중요내용을 설명한다.

3. 회사는 계약자가 전환을 청약한 경우 전환 후 계약에 대하여는 제10조(청약의 승낙)에 따라 처리한다.

⑤회사는 다음 각 호에 해당하는 경우 전환 전 계약으로 환원한다.

1. 전환 청약 후 15일 이내에 계약자가 전환청약을 철회하는 경우

2. 전환 청약 후 3개월 이내에 회사가 전환 후 계약의 약관 및 전환청약서 부본을 전달하지 아니하였거나 계약자가 전환청약서에 자필서명을 하지 아니한 이유로 계약자가 전환 후 계약의 취소를 요청한 경우

3. 전환 청약 후 3개월 이내에 회사가 제4항의 절차를 이행하지 아니한 이유로 계약자가 전환 후 계약의 취소를 요청한 경우

제18조(계약자의 변경) 회사는 계약자가 계약상의 권리의무를 제3자에게 승계시키고자 계약자를 제3자(이하 “승계인”이라 한다)로 변경 요청하는 때에는 이를 변경할 수 있다. 이 경우 제16조(계약내용의 변경) 를 준용한다.<개정 2010.3.29.>

제19조(보험증권(보험가입증서)의 재교부 등) 회사는 이 규정에 의하여 계약자에게 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재, 정정 또는 재교부하여야 할 경우에는 이를 지체없이 뒷면에 기재, 정정 또는 재교부한다.

제6관 제지급금의 처리절차

제20조(보험금의 지급) ①회사는 당해 보험약관에서 정하는 보험금의 지급사유가 발생하여 수익자 또는 계약자가 제출한 다음 각 호의 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 보험금을 지급한다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서 (진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)

4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

②회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 구체적 사유, 지급예정일을 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 서면으로 통지한다.

③회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급한다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않는다.

제21조(보험료의 반환) ①회사는 제1회 보험료 상당액을 받고 청약을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 영수한 보험료 상당액을 계약자에게 돌려준다. 이 경우 그 보험료상당액을 받은 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 평균공시이율(계약체결 시점의 평균공시이율을 말합니다)＋1%로 계산된 금액을 더하여 지급한다. <개정 2010.3.29., 2015.12.29.>

②회사는 계약자의 청약철회 신청을 접수한 때에는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입 받은 보험료를 반환하여야 하며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 해당 보험종목의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 이자를 더하여 지급한다. <개정 2015.12.29.>

③회사는 계약이 무효로 확인된 때에는 이미 받은 보험료를 계약자에게 돌려준다

④회사는 제1항 내지 제3항에도 불구하고 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 경우에는 지체없이 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니한다.

제22조(환급금의 지급) 회사는 당해 보험약관에서 정하는 해약환급금의 지급사유가 발생한 때에는 당해 보험종목의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정하는 바에 따라 계산된 해약환급금을 계약자에게 지급한다.

제23조(계약자배당) ①회사는 금융감독원장이 정한 방법에 따라 회사가 결정한 배당금을 계약자에게 지급한다.

②회사는 배당금 지급이 결정되었을 때에는 그 내역을 계약자에게 알려준다.

제7관 기 타

제24조(보험계약대출) ①회사는 계약자가 당해 보험약관에 의하여 다음의 서류를 갖추어 보험계약대출을 신청하는 때에는 해약환급금 범위 내에서 그 서류를 접수한 날부터 3일 이내에 대출한다.

1. 보험계약대출신청서

2. 기타 보험계약대출에 필요한 서류

②보험계약대출의 이율은 당해 보험계약의 해지환급금 계산시 적용하는 이율(다만, 동 이율의 적용이 불가능한 경우 공시이율 등으로 대체 가능)에 회사가 정하는 이율을 가산(이하 “가산이율”이라 한다.)하여 정한다. <개정 2016.3.30>

③회사는 업무원가, 법적비용, 유동성프리미엄(예비유동성 관련), 목표이익률 등을 감안하여 합리적으로 가산이율을 산정하며, 보험료에 이미 반영된 비용, 보험계약대출과 무관한 비용, 산정근거를 합리적으로 설명할 수 없는 비용 및 수익의 기간귀속을 위해 회계상 발생하는 비용 등은 가산이율에 반영하지 않는다.<신설 2016.3.30>

④회사는 계약자가 보험계약대출의 이자를 해당 납입일까지 납입하지 않더라도 연체이자를 부과하지 않는다. 다만, 회사는 제2항에 의한 미납이자를 보험계약대출의 원금에 합산할 수 있고 그 합산된 금액을 보험계약대출금액으로 하여 제2항의 보험계약대출 이율을 적용할 수 있다. <신설 2010.6.15>

⑤회사는 제1항의 규정에 의하여 보험계약대출을 한 이후에 보험가입금액이 감액되거나 계약이 소멸될 때에는 보험계약대출금의 변제기일에 불구하고 회사가 지급하여야 할 금액에서 보험계약대출금의 원리금을 공제한다. <개정 2010.6.15>

⑥회사는 보험계약대출 계약 시 보험계약대출의 한도와 그 산정방식, 이자율, 가산이율, 이자율 변동요소 등 보험계약대출의 중요사항을 계약자에게 상세히 설명한다. <개정 2016.3.30>

제25조(특약의 부가) 회사는 주보험에 특약을 부가하여 판매할 수 있다. 다만, 주보험에 특약을 부가한 결과가 「보험업감독업무시행세칙」에 부합되도록 특약을 운영한다.

 http://www.insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

<부표 1> <개정 2010.4.21., 2014.12.26., 2016.3.30.>

계약전 알릴의무 사항