[사무장병원 손해배상]국민건강보험공단이 이른바 사무장 병원의 개설자 등에게 의사소견서 발급비용 상당 금액에 관하여 주위적으로 부당이득반환, 예비적으로 불법행위에 따른 손해배상을 청구한 사건, 대법원 2022다276697 부당이득금 (아) 파기환송

[사무장병원 손해배상]국민건강보험공단이 이른바 사무장 병원의 개설자 등에게 의사소견서 발급비용 상당 금액에 관하여 주위적으로 부당이득반환, 예비적으로 불법행위에 따른 손해배상을 청구한 사건, 대법원 2022다276697 부당이득금 (아) 파기환송

[국민건강보험공단이 이른바 사무장 병원의 개설자 등에게 의사소견서 발급비용 상당 금액에 관하여 주위적으로 부당이득반환, 예비적으로 불법행위에 따른 손해배상을 청구한 사건]

◇1. 국민건강보험공단이 요양급여비용 지급결정을 취소하지 않은 상태에서 요양기관에 대하여 요양급여비용 상당 부당이득반환청구를 할 수 있는지 여부(소극), 2. 국민건강보험공단이 요양급여비용 지급결정을 직권취소하는 경우 그 상대방(= 개설명의자), 3. 노인장기요양보험법 및 같은 법 시행규칙에 따른 의사소견서 발급비용의 경우에도 위와 같은 법리가 적용되는지 여부(적극)◇

요양기관의 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 대한 요양급여비용청구권은 요양기관의 청구에 따라 공단이 지급결정을 함으로써 구체적인 권리가 발생하는 것이지, 공단의 결정과 무관하게 국민건강보험법령에 의하여 곧바로 발생한다고 볼 수 없다. 따라서 요양기관의 요양급여비용 수령의 법률상 원인에 해당하는 요양급여비용 지급결정이 취소되지 않았다면, 요양급여비용 지급결정이 당연무효라는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 결정에 따라 지급된 요양급여비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없고, 공단의 요양기관에 대한 요양급여비용 상당 부당이득반환청구권도 성립하지 않는다.

그리고 요양급여비용 지급결정에 의하여 요양급여비용을 수령한 자는 특별한 사정이 없는 한 요양기관의 개설명의자이므로, 공단이 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 수령한 요양급여비용이라는 이유로 요양급여비용 지급결정을 직권취소하는 경우, 그 상대방은 요양기관의 실질적 개설자가 아닌 개설명의자이다. 공단은 요양급여비용 지급결정 직권 취소 여부, 취소 범위에 관하여 재량을 가지고 그 재량을 개별 사안에 적합하게 행사하여야 하며, 개설명의자는 그 처분을 항고소송 등으로 다툴 수 있다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다237438 판결 참조).

한편, 노인장기요양보험법 제13조 제3항, 같은 법 시행규칙 제4조 제4항은 의사소견서를 발급한 의료기관이 소견서 발급비용 중 일부를 공단에 청구하면 공단이 이를 심사한 후 그 비용을 지급하도록 정하고 있으므로, 의사소견서 발급비용청구권 역시 요양급여비용청구권과 마찬가지로 공단의 지급결정에 의하여 구체적인 권리가 발생한다고 보아야 한다. 따라서 앞서 본 요양급여비용과 관련한 법리는 공단이 부당이득을 원인으로 의사소견서 발급비용의 반환을 구하는 경우에도 그대로 적용된다.

☞ 원고(국민건강보험공단)가 비의료인인 피고 A, B 및 위 피고들이 설립한 피고 의료재단을 상대로 이미 지급한 의사소견서 발급비용 상당 금액에 관하여 주위적으로 부당이득반환을, 예비적으로 불법행위를 이유로 손해배상을 청구함

☞ 원심은, 피고 A, B가 의료인이 아니어서 의료기관을 개설할 수 있는 자격이 없음에도 피고 의료재단을 설립하여 그 이름으로 이 사건 요양병원을 개설하고, 이 사건 요양병원에서 진료행위가 이루어지게 한 뒤 원고에게 의사소견서 발급비용을 청구하여 원고가 지급의무 없는 의사소견서 발급비용을 지출하게 하였다는 이유로, 피고들이 공동하여 원고에게 의사소견서 발급비용 상당을 부당이득으로 반환할 의무가 있다고 판단하였음

☞ 대법원은, 원고가 이 사건 의사소견서 발급비용 지급결정을 직권으로 취소하였다는 주장·증명이 없고, 이 사건 의사소견서 발급비용 지급결정이 당연무효라고 볼 만한 사정도 없어 그 결정에 따라 지급된 의사소견서 발급비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없으므로, 원고의 부당이득반환청구권이 성립하지 않을 여지가 있다는 이유로 이와 달리 판단한 원심판결을 파기․환송함

https://www.scourt.go.kr/sjudge/1698048817028_171337.pdf

http://www.insclaim.co.kr/41/10633256

자살보험금, 자살도 재해사망보험금 지급될 수 있습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례 ]심신미약이나 심신상실은 우울증 , 조현병 ,불면증 , 공황장애 , 스트레스 , 음주 , 수면제 , 마약 , 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

http://www.insclaim.co.kr/21/9112638

[심신상실 상해사망보험금 보상사례]피보험자가 혼합형우울장애 기분장애 정신병적증상을 동반한 중증우울증 등으로 치료중 자택에서 문틀에 넥테이로 목을 매어 사망한 사고로서 가족에게 남기는 유서로 보이는 메모지가 발견되었으나 자유로운 의사결정을 할 수 없는 심신상실이 입증되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.